“全身体格检查”考核评分标准.doc

“全身体格检查”考核评分标准(供参考) 科室 姓名 总分 评分人 项目名称 检 查 内 容 分值 扣分标准 得分 一、 一 般 项 目 1、器具齐备。站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。 5分 1.0 2、测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。 0.5 3、检查脉搏，至少计数30秒。 0.5 4、观察病人呼吸频率，计数30秒。 0.5 5、测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2—3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 1.5 6、取出体温表，观察刻度后甩下水银。 0.5 7、观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。 0.5 二、 头 部 1．观察头发、头颅外形。 5分 0.25 2．触诊头颅。 0.25 3．观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 0.5 4．观察眼球的外形、双侧瞳孔。 0.25 5．取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射 0.25 6．检查左右眼球运动。示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。 0.5 7．检查调节反射。 0.25 8．检查辐辏反射。清醒病人不查角膜反射。 0.5 9．检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 0.5 10．观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 0.5 11．触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 0.5 12．观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 0.75 三、 颈 部 1。观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺 8分 0.5 2。按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角(双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊)、颈前三角(翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颁下淋巴结)、锁骨上淋巴结(被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部)。 2.5 3．触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。 3 4、触诊气管位置。 1 5．听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。 0.5 6．测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸 前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动(Brudzinski) 0.5 四、 前 胸 不 和 肺 部 1．视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 16分 0.5 2．触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。 2 3，触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按外上、外下，内下、内上顺序由浅人深触诊，最后触诊乳头。 1 4．检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。 1 5、触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。 1 6．触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。 0.5 7．检查胸部叩诊音分布。由第1肋问至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。 2 8．肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。 3 9．肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、 下部左右对