不典型心力衰竭的表现与误诊分析.doc

不典型心力衰竭的表现与误诊分析 一、目录 这次的课题是常见胸部疾病不典型表现与误诊分析，不典型临床表现的临床工作是难度最大的，所以在这里把这个问题与大家进行讨论，以提高临床水平。 二、心力衰竭的不典型表现 典型的心力衰竭是以劳力性呼吸困难为主要表现。其他的临床表现还有颈静脉怒张、肺部啰音、体位性水肿等，诊断并不困难。不典型的心力衰竭，不是以呼吸困难为主要表现，而是以呼吸、消化、肾脏、精神神经症状为表现的。 （一） 352 例不典型表现 《 352 例不典型临床表现》这篇文章是广西北浦县人民医院赵某总结了该院 2000 年 1 月至 2009 年 12 月期间，共收治心力衰竭患者 5143 例，其中不典型表现是 352 例，占 6.8% 。 消化系统症状为表现的 141 例，占 40.1% 。其中腹泻的 45 例，占 12.78% ；腹痛、腹胀、纳差 37 例，占 10.51% ；恶心、呕吐 30 例，占 8.52% ；肝区疼痛、黄疸 23 例，占 6.53% ；消化道出血 4 例，占 1.13% ；急腹症 2 例，占 0.56% 。 呼吸系统症状为表现的 126 例，占 35.80% 。其中有平卧位时干咳加重 53 例，占 15.5% ；白色黏痰 38 例，占 18.08% ；血丝痰 18 例，占 5.11% ；胸腔积液 11 例，占 3.13% ；气喘、哮鸣音 6 例，占 1.07% 。 泌尿系统症状为表现的 31 例，占 8.8% 。其中尿少 15 例，占 4.62% ；夜尿增多 10 例，占 2.84% ；尿少、夜尿增多、颜面水肿 6 例，占 1.70% 。 神经系统症状为表现的 24 例，占 6.80% 。其中头晕 12 例，占 3.40% ；头痛 4 例，占 1.13% ；倦怠、反应迟钝 2 例，占 0.56% ；失语、嗜睡、意识不清各 1 例，各占 0.28% ；晕厥、昏迷、短暂肢体失灵各 1 例，各占 0.28% 。 以精神症状为表现的 21 例，占 6.0% 。其中注意力减退 7 例，占 1.99% ；淡漠 5 例，占 1.42% ；焦虑 3 例，占 0.85% ；失眠 2 例，占 0.56% ；精神错乱、幻觉各 1 例，各占 0.28% ；烦躁、行为异常各 1 例，各占 0.28% 。 心脏病为表现的 21 例，占 6.0% ，分别表现为轻度胸闷、心悸、气紧、乏力，原文未列出上述症状各自所占的具体百分比。 其他表现的 9 例，占 2.52% 。其中类流感 4 例，占 1.12% ；类甲亢（消瘦、多汗、无力） 3 例，占 0.84% ；类心绞痛（平卧胸痛） 2 例，占 0.56% 。 （二）老年人心肌功能 老年人随着年龄的增长，全身各脏器功能逐渐减退，即生理性老化 , 心肌老化进展加快，两个重要改变直接影响心肌功能。第一 , 心肌变硬，顺应性下降，舒张期压力增高，后负荷增大 ; 第二，心肌细胞凋亡，引发心肌广泛重塑。 （三）不典型表现的原因 1. 因长期处于肺动脉高压而发生肺血管代偿性变化，可以不发生呼吸困难或仅有轻微的呼吸困难，特别是老年长期卧床者。因缺少体力活动而不易出现活动后气短，即使有活动后气促，他们也可以通过减少体力活动而减轻症状。 2. 老年人常伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，心率不快甚至表现为心动过缓，易造成误诊。 3. 亚临床型心力衰竭无明显的症状和体征，常不被患者感知。 4. 老人常多种疾病共存，多种疾病间相互影响，掩盖心脏病的症状和体征，表现为其他系统症状和体征，导致诊断困难而误诊。 三、各系统症状的机制 （一）呼吸系统 1. 因呼吸道症状误诊为支气管及肺部疾病。原因：肺淤血，导致支气管黏膜充血水肿，表现为干咳、或咳白色黏痰、咳血丝痰、气喘等。另外，由于心排血量下降，左室舒张末压增高，导致肺静脉压升高，继而肺毛细血管压增高。胸腔液的正常回流受阻，血浆胶体渗透压下降，心衰时组织缺氧，使毛细血管通透性增加，导致胸腔积液。此类患者入院后常先给予抗感染、止咳、化痰、解痉及一般治疗 , 无效或病情加重时更换抗生素并加大剂量 , 疗效仍较差。经给予西地兰、呋塞米静注或地高辛、螺内酯口服及硝酸甘油静脉滴注 , 呼吸道症状、体征随之好转至消失 , 复查胸片病灶阴影缩小甚至完全吸收 , 心电图 ST 段压低、 T 波倒置明显好转或恢复正常 , 确诊为心衰。 2. 慢性呼吸病患者。此类患者肺通气换气功能障碍，临床表现为慢性咳嗽、气急、甚至呼吸困难，合并心力衰竭时，有肺瘀血水肿，平卧时回心血量增多，肺瘀血加重，故平卧时咳嗽、呼吸困难等症状加重。对此类患者，在应用抗生素、解痉平喘药物同时，要了解心脏功能，以免漏诊，必要时可进行心电图、胸片、超声心动等检查。 下面