儿科各种疾病疾病鉴别诊断.doc

肺炎合并左侧胸腔积液 据其为学龄儿童，临床以咳嗽、发热为主要表现，查体左肺叩实音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影，呈外高内低弧形凹面，左膈面及左侧肋膈角消失上缘约平第9前肋水平，故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立，分析原因如下： （一）感染因素： 1.支原体感染:患儿为学龄儿童，临床以咳嗽伴中低热为主要表现，肺部体征不明显，外周血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断。 2.结核感染：据其为学龄儿童，病史10天，以咳嗽、中低热为主要表现，近10天有乏力，体形消瘦，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，外周血象不高，应考虑结核感染可能，但患儿无明确结核接触史，卡疤阳性，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依据不足，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。 3.细菌感染:患儿为学龄儿童，临床以发热伴咳嗽为主要表现，胸片提示左侧胸腔积液，也应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。 4.病毒感染:患儿为学龄儿童，临床呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞分类以中性为主，考虑病毒感染可能不大，必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊。 （二）非感染因素： 1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病、韦格纳肉芽肿、结节病等均可引起胸腔积液，同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损，鼻窦炎、尿道炎等，若不并发感染，胸片一般无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且多表现为双侧胸腔积液，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。 2.肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、及纳差、消瘦、乏力、低热等恶液质表现，本患儿病程10天，以咳嗽、发热为主要表现，目前病史短，无其它相关表现，该类诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部CT等鉴别。 3.其它：外伤或各种疾病引起的胸导管阻塞、破裂，全身或肺循环毛细血管内压增高均可引起胸腔积液，一般多有原发疾病症状、体征，如心率增快，肝脏增大，血压增高，颈静脉充盈等，本患儿缺乏此类疾病症状、体征，可予相关检查进一步排除。 肺间实质浸润原因待查： 根据患儿为青春期女孩，急性起病，以间断发热、咳嗽、气短、胸闷为主要临床表现，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，结合自阅外院CT及胸片提示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故诊断肺间实质浸润原因待查，分析病因如下： 1.感染因素： （1）支原体肺炎:根据患儿为青春期儿童，起病急，以间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，结合胸片及胸部CT（外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，血象白细胞不高，以中性分类为主，应注意本病可能，且患儿于院外曾予阿奇霉素治疗，病情有好转，入院后复查胸片，行肺炎支原体抗体等以协诊。 （2）病毒性肺炎：根据患儿临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，呼吸困难，肺部体征不著，结合胸部影像学检查示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故应注意本病可能，但患儿白细胞不高，分类以中性为主，不支持，入院后完善四病毒抗体检查以协诊。 （3）肺结核：根据患儿间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体双肺呼吸音粗，胸片示可见粟粒样结节影，且患儿卡疤阴性，血象不高，故应注意本病可能，但患儿无结核病接触史，肺CT表现与肺结核影像学不符，且无淋巴结肿大，故不支持，入院后复查胸片，行痰结核杆菌培养，同时完善PPD试验以协诊。 （4）细菌性肺炎：根据患儿为青春期女孩，主要表现为咳嗽伴气短、胸闷，胸片及胸部CT示肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予抗感染治疗有效，痰培养曾阳性，故应注意本病可能，但患儿血象不高，CRP正常，无明显中毒症状，故不支持，入院后完善痰培养以协诊。 （5）真菌性肺炎：患儿临床上以咳嗽、伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，外周血象不高，以中性为主，CRP不升高，胸部影像学检查示间实质浸润及粟粒样结节影，故应注意真菌感染可能，入院后行痰涂片染色以协诊。 2.非感染因素： （1）结缔组织病肺侵犯：患儿为青春期女孩，病程1个月，临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体全身皮肤可见散在红色斑丘疹，胸片及胸部CT（外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予激素治疗效果有效，应注意本病可能，如系统性红斑狼疮、皮肌炎均可引起肺内病变，但患儿无原发病的相关表现，目前依据不足，入院后行自身抗体、ANCA检查以协诊。 （2）过敏性肺泡炎：此病是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，临床有发热、干咳、呼吸困难、胸痛等表现，X线胸