住院期间病历_诊断学.doc

住院期间病历 一、住院病历 一般项目 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。 主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重 或缓解的因素。 3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特 别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药 物名称、剂量及效果。 7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。 书写现病史时应注意： 1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得丰观噫测 4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems) 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触 史等。 · 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 个人史 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 2．生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。 3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经史、生育史 记录格式如下： 初潮年龄 / 末次月经时间(或绝经年龄) 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) 1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡， 应记录死亡原因及年龄。 2．家族中有无结核、肝炎、 3．有无家族性遗传性疾病， 性病等传染性疾病。如糖尿病、血友病等。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／ mmHg( ／ kPa) 体重 kg 一般状况： 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自