甲型流感危重症护理.ppt

甲型H1N1流感危重症患者的护理 北京地坛医院 危重症内科部 张红宇  甲型 H1N1 流感是一种新型呼吸道传染病 至 2009 年底, 甲流已造成全球至少 1.222 万人死亡; 已超过 SARS 死亡病例 12 倍 至今年 1 月 2 日全国死亡 659 例, 已超过 SARS 死亡病例的 1.5 倍 北京地区从去年 10 月中旬出现首例死亡之后, 到去年底死亡病例累计已达 65 人 我院危重症甲流救治概况 10.4 北京市 1st 危重症病例 -12.31 危重症病例 59 例 男性 33 例, 女性 26 例; 年龄 8 个月- 84 岁 (平均 38.5 岁) 出院 41 例, 死亡 13 例, 在 ICU 5 例 住院天数 1-31 天 (11.52 天) 住 ICU 天数 1-24 天 (6.98 天) 重症表现形式 合并基础病情况 无基础疾病 29 例 (49.0%) 单纯肥胖 5 例, 妊娠 5 例 基础病包括 COPD 4 例, 高/冠心病 8 例, 糖尿病 9 例 慢性肾衰 3 例, 肝衰/肝硬化 3 例, 脑血管意外 2 例 21-三体综合征 2 例, 先心病 1 例, 癫痫 1 例 胸廓畸形 1 例, 血液病 1 例, 溶血尿毒综合征 1 例 风湿/类风湿 2 例 孕产妇 5 例 妊娠糖尿病 1 例, 妊娠高血压 1 例 不同程度肺炎的表现 重症肺炎的救治策略 呼吸支持及其他器官支持 有创机械通气 28 例 支持时间在 16 - 480 小时, 平均 203 小时 死亡 13 例, 有严重的基础病9 例 无创机械通气 10 例 支持时间在 28 - 129 小时, 平均 79 小时 CRRT 12 例 ECMO 4 例 危重症的护理要点 呼吸支持 ECMO CRRT 特殊人群—孕产妇的护理 感染的控制 ARDS 的分期 第 I 期 原发病表现+自发性过度通气 第 II 期 呼吸浅速, 频率﹥30 次/min) 吸气困难, 紫绀逐渐加重 X 线呈两肺纹理增多-肺间质水肿 血气示低氧血症, 呼碱 吸纯氧 15 min 后, PaO2 ﹤70 mmHg ARDS 的分期 第 III 期 进行性呼吸困难, 明显紫绀 X 线呈弥漫性点状, 片状浸润影 血气示低氧血症, 明显呼碱, 可合并代酸 肺泡-动脉氧差明显增大 第 IV 期 极度呼吸困难, 昏迷 X 线呈大片肺实变 血气示低氧血症及高碳酸血症, 呼酸并代酸 呼吸衰竭观察要点 呼吸困难 呼吸频率增快，? 30 次/分 循环系统 心动过速，血压改变，大汗… 中枢神经系统 意识模糊，烦躁不安 低氧血症 PaO2 ? 70 mmHg, SpO2 ? 93% 口唇紫绀或活动后 SpO2 明显降低 ALI/ARDS 的无创通气 适应症 早期, 预计病情能够短期缓解 神志清楚, 血流动力学稳定 合并免疫功能低下 严密监测生命体征及治疗反应 随时可行气管插管 禁忌症 神志不清, 休克, 气道自洁能力障碍 对患者的指导 无创通气的必要性和重要性 指导患者在遇到紧急情况（如咳嗽、咳痰、呕吐）时能迅速拆除连接 向患者讲明面罩通气开始时会有憋气的感觉，需要一段适应过程 指导病人有规律地放松呼吸，用鼻吸气 上机后第一个小时由专人护理 主要监测内容 患者的主观反应：呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等 主要生命体征：呼吸频率、心率、血压的改善 呼吸生理指标：无创血氧饱和度、吸入氧浓度和血变化气 面罩：形状是否合适，佩带舒适度，以及有无漏气 无创通气发症：如胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物储留、气压伤等 无创呼吸治疗的加温湿化 无创呼吸支持通过口鼻进行，保留了上呼吸道的加温加湿功能 由于呼吸机正压流速量增大、送入气体干燥，因此要特别注意气道的温化 开机后需确认湿化装置呈工作状态，及时补充湿化液 湿化程度与加温温度有关。开始加温显示处于中间位，随后观察。管路内和积液壶内水分过多，提示加温过度，须调低温控；若管路内干燥无雾气产生，提示加温不足，要调高温控 危重症肺炎 无特效治疗手段 自限性疾病, 等待肺损伤恢复 取决于肺脏的损伤程度和患者自身条件 妊娠, 肥胖… 胸壁顺应性差 如何进行治疗和护理？ 肺渗出对策“三板斧” 增高 PEEP 增加肺泡内压 对抗肺泡壁毛细血管渗出 维持血流动力学稳定 液体复苏 血管活性药物 液体负平衡 脱水, CRRT 呼吸机治疗病例 早期相应护理策略 气道护理 早期充分镇静 对抗肺泡壁毛细血管渗出 血流动力学维护 液体复苏 血管活性药物应用 负平衡管理 出入量记录 控制入液速度 尿量监测及尿量监测仪 气道管理措施 肺泡渗出的表现 粉红色泡沫痰 大量浆液性或血性稀薄痰液 对抗肺泡壁毛细血管渗出 增加肺泡内压 负压吸引致气道