神经病例分析.ppt

病例分析 曹女士，60岁。因情绪激动后突然倒地，不省人事，大小便失禁2小时急诊入院。有高血压病史12年，间断服降压药。体检：浅昏迷、双侧瞳孔不等大，体温37.2℃，脉搏60次／分钟，呼吸24次／分钟，血压200／120mmHg。有鼾音，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，右侧上、下肢瘫痪，肌力0级，针刺无反应。心率60次／分钟，律齐，凯氏征阳性，巴氏征阳性。 问： (1)临床诊断 (2)主要护理诊断及合作性问题。 (3)急性期的护理要点。 参考答案： (1)临床诊断 脑出血 高血压病 3级 极高危组 (2)主要护理诊断及合作性问题： ①急性意识障碍； ②躯体移动障碍； ③感知改变； ④潜在并发症：脑疝。 (3)护理要点： ①保持呼吸道通畅，防止意外发生；保护感觉障碍的肢体，不发生烫伤、冻伤、刺伤、碰伤或摔伤；置瘫痪肢体功能位，进行肌肉按摩和被动活动肢体；护理操作动作要轻柔，定时翻身，观察皮肤受压情况，预防压疮形成。 ②保证营养补充，保证清洁卫生，保证充足的睡眠。 ③绝对卧床休息，尤其是在发病24～48小时内尽量避免搬动，尤其是避免牵动头部；取面瘫侧朝上侧卧位，头部抬高15°～30°，各项护理操作动作需轻柔。 ④每30分钟测血压1次并做好记录；避免病人情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动、用力排便等；遵医嘱正确、及时地应用降压药物；若发现病人血压突然升高，应及时通知医生并配合处理。 ⑤密切观察生命征、意识状态、瞳孔变化等，发现异常，尤其是发现脑疝等并发症，应及时与医生联系并做相应处理。 沈先生，50岁。1周前因职务变动一事生气，郁闷不乐，于3日前起床时突然跌倒在地。家人将其扶起后，发现其左侧上下肢运动失灵，口角歪斜，言语不清，但意识清晰，急送医院。体检发现病人言语不清加重，昏睡，血压160／95mmHg，脉搏76次／分钟，体温37.8℃。经抢救病人神志已清醒，但言语仍不清，喝水呛咳，咳出黄色粘痰，两肺可闻及湿啰音，左侧上下肢瘫痪。病人时常流泪，心情郁闷。 问： (1)临床诊断。 (2)主要护理诊断。 (3)护理要点。 参考答案： (1)临床诊断： 脑血栓形成。 高血压病 2级 极高危组 吸入性肺炎 (2)护理诊断： ①躯体移动障碍； ②有误吸的危险； ③功能障碍性悲哀； ④自理缺陷； ⑤语言沟通障碍； ⑥有失用综合征的危险。 (3)护理要点： ①急性期绝对卧床休息，取平卧位，头部禁用冰袋或冷敷，给予吸氧或高压氧治疗；做好各项生活护理。 ②给予低盐低脂流质或半流质，并将食物慢慢送至口腔健侧近舌根部，使病人容易吞咽。 ③定时监测生命征和意识、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生并配合处理。 ④遵医嘱用药，并注意观察药物副作用。 ⑤加强与病人交流，鼓励并指导病人用非语言方式来表达自己的需求及情感，并逐步进行语言训练；针对困扰病人悲哀的原因，介绍疾病的基本知识和有关康复训练的计划，并介绍康复良好的病人与其交谈，树立信心，安心配合治疗。 ⑥保持呼吸道通畅，通过给病人翻身拍背、雾化吸入等方法，及时清除呼吸道分泌物，并且安全喂食、喂药，防止误吸。 ⑦促进瘫痪肢体功能恢复，病情稳定后即进行肢体按摩和被动运动，防止肌肉萎缩及关节废用，遵循循序渐进、相互结合的原则。 苏先生，30岁。10年前开始出现发作性头痛、双眼凝视，数秒钟后恢复，无抽搐。近2～3年症状加重，发作时四肢抽搐，口吐白沫伴意识丧失，小便失禁。近1周，每次发作均持续10余分钟后清醒，醒后对发生经过毫无记忆。体检无阳性发现。 请问： (1)可能的临床诊断。 (2)健康指导内容。 (1)临床诊断：癫痫全面性强直-阵挛发作。 (2)健康指导：①向病人及其家属介绍有关本病的基本知识及发作时家庭紧急护理方法；养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，避免各种诱因；食物应清淡且富营养，避免辛、辣、咸，不宜进食过饱，多吃蔬菜、水果，戒除烟酒；②告知病人应按时服药，向病人及家属强调遵医嘱按时用药的重要性，不自行停药、间断或不规则用药，注意有无药物的不良反应，一旦发现立即就医以调整用药，定期做好血象、血药浓度和肝、肾功能的检测；③鼓励病人参加有益的社交活动，适当参与体力和脑力活动，以减轻心理负担，保持心情愉快、情绪平稳；④禁止从事带有危险的活动，如攀高、游泳、驾驶、带电作业等；⑤帮助制作病情诊疗卡，告知病人平时应随身携带，以备发作时及时得到有效的处理。 韩先生，男，30岁。5小时前突然出现阵发性抽搐，眼球上窜、瞳孔散大、口吐白沫、口唇青紫、舌咬伤、尿失禁，持续约3分钟，约5～10分钟后又出现发作，发作间歇期意识不清。既往有癫痫发作史。发作间期查体：T38℃，P100次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。 请问： （1）最可能的临床诊断？