休克治疗的进展-胡兴国要素.ppt

是血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 血压的正常并不等于CO正常或充足的组织灌注 充足的氧输送(DO2)也不能保证细胞水平O2或底物的利用 脓毒症, 氰化物或CO中毒-------细胞毒性缺氧 细胞毒性或细胞病理性休克 新复苏策略有待回答的问题 可允许性低血压的范围?(时间?药物?) 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响? 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克? 对使用新复苏策略的限制 死于创伤的伤员, 60%与创伤性脑损伤(TBI)有关, 继发性脑损伤是主要原因之一 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一,失血性休克直接导致这种威胁 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率, 伤后24小时内, 是脑血流最低的期间 因此, 对合并TBI的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题, MAP不得低于90mmHg 是复温还是低温休克复苏？ 低体温是指中心体温低于35℃。 低温是失血性休克患者的常见临床体征，其原因是多方面的。 通常认为低体温主要的不利作用是：引起外周血管收缩及诱发心律失常、心脏抑制、寒战和增加氧消耗；改变血粘度、加重脏器缺血、影响出凝血机制，从而增加死亡率。 在失血性休克患者复苏时，为了避免低体温的发生，通常采用保温措施。 复温还是低温休克复苏的研究 Kim等分别使动物中心体温维持于37.5℃和30.0℃2小时，结果：不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，低体温组7/10只存活，有显著性差异。 Takasu采用体表降温使未控制出血鼠中心温度降至34℃、30℃，并与正常体温（38℃）比较。结果：各组平均存活时间分别为119分钟、132分钟和51分钟。 总之，对于低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚不清楚，如低温的程度、开始时间及持续的时间仍值得研究。 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 SCC会议脓毒症治疗指南 脓毒症休克确诊后要进行早期(6h)复苏目标治疗,使心率、血压、尿量达到满意程度; 液体复苏效果与液体性质无关,主要与输液量有关,在液体复苏后血压仍不满意者用升压药,首选去甲肾上腺素或多巴胺; 推荐使用小剂量氢化可的松(＜300mg/d); 维持血细胞比积在30%左右,严格控制血糖; 在ALI/ARDS进行机械通气治疗时,使用小潮气量,允许性高碳酸血症存在,机械通气时需用镇静剂时,应间断使用,避免使用肌松药; 合并肾功能衰竭时使用连续肾脏替代治疗; pH＞7.15不推荐使用碱性药物; 活化蛋白C治疗有效,但要警惕出血风险; 使用低分子量肝素防止深静脉血栓形成; 应用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡。 血流动力学紊乱 严重感染和感染性休克最突出表现 血流动力学支持 感染性休克重要治疗手段 目的:改善血流动力学状态 改善器官灌注 逆转器官功能损害 严重感染的集束化治疗 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容,但除了积极有效的血流动力学支持外,还需要同时联合其他有效的治疗,也就是形成一个联合治疗的套餐 集束化治疗的目的 一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施,规范治疗行为 另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性,进一步达到落实指南、改善病人预后的目的 严重感染集束化治疗 感染复苏集束化治疗(Sepsis resuscitation bundles) 感染处理集束化治疗(Sepsis management bundles) 理想的血管活性药物 迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 改善肾脏和肠道血流灌注 纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭 血管加压素(Vasopressin) 血管加压素 V1受体 抑制血管平滑肌KATP通道 纠正感染性休克时血管加压素的不足 降低NO的效应 Sepsis in worldwide 全世界每年大约1000人中就有3人发生严重脓毒症和感染性休克 每天有1,400人、每小时有25人死于严重脓毒症或感染性休克 并且以每年1.5%～8.0%的速度上升 严重脓毒症病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和 严重脓毒症vs AMI:发病率相同，病死率明显高 ?National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ?