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垂体腺瘤的诊疗进展
垂体腺瘤为颅内多发肿瘤,约占颅内肿瘤的10%~15%(而尸检中可达27%)。70%的病例发生在30~50岁间。垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素,雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。由于诊断技术的日益先进,垂体腺瘤的发现率有明显增加的趋势。据Hall等报告,100例志愿者行高分辨率的Gd-DTPA增强MRI扫描研究中,成人中有10%垂体区有异常信号,并可以诊断为垂体腺瘤。
㈠蝶窦的分型
Hammer将蝶窦分成3型,即:甲介型(3%)、鞍前型(11%)、鞍型(86%)。此法简单易记且较实用,值得推行。上海长征医院在研究了100例病人的术前X线分析及术中探查证实,以及尸体解剖标本调查后,提出了两侧蝶窦组合分型法。这种分型法既全面又合理,又能满足临床工作需要,对选择经鼻蝶窦手术进路上具有重要意义。具体分型为:
⒈相同型 两侧蝶窦气化类型相同,在100例中占63.5%,其中有双侧甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。该5型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的(见图)。甲介型窦腔小,其后壁距蝶鞍1.0cm以上。鞍前型窦腔后壁不超过A线。半鞍型窦后壁在A、B线之间。全鞍型窦腔后壁则在B、C之间,而鞍枕型窦腔后壁越过C线入枕骨。
⒉不同型 两侧蝶窦气化类型不相同,在10O例中占36.5%,包括甲介鞍前型、甲介半鞍型、甲介全鞍型、甲介鞍枕型、鞍前半鞍型、鞍前全鞍型、鞍前鞍枕型、半鞍全鞍型、半鞍鞍枕型、全鞍鞍枕型。
如选择经鼻中隔蝶窦人路时,不论是蝶窦属于相同型或不同型、即使是手术难度较大的甲介型及鞍前型,都可以经此入路实施手术,其优点是手术操作易保持中线入路,且较安全。
后筛房与蝶窦关系较为密切.其气化由后上扩展,可在蝶窦的前上部形成隆起。后筛房位于蝶窦上方而后壁可达蝶鞍前壁者,称为蝶上筛房,如果术中误入会造成麻烦,因此手术前,必须充分了解蝶上筛房的发育状况,熟悉其解剖形态,对于手术的顺利进行和避免手术并发症,均有重要意义。
㈡垂体瘤的病理学分类
按传统光镜检查,临床上将垂体腺瘤分为嫌色性垂体腺瘤、嗜酸性垂体腺瘤、嗜碱性垂体腺瘤、混合性垂体腺瘤与垂体腺癌。随着电子显微镜在临床的广泛使用,以及免疫细胞学技术的发展.已可识别腺垂体的各种细胞的亚细胞结构,区分细胞的来源。据Kavacs等人的分型,可分为:生长激素细胞腺瘤(浓密颗粒型、稀密颗粒型)、催乳素细胞腺瘤(浓密颗粒型、稀密颗粒型)、促皮质激素细胞腺瘤(功能型、静止型)、促甲状腺激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、无功能性细胞腺瘤(非瘤样细胞型、瘤样细胞型)、多激素腺瘤(生长激素十催乳素、细胞混合型、嗜酸性干细胞型、催乳生长激素细胞型)及未分类型等。这些分型对后续治疗是有帮助的。
㈢垂体癌的临床表现
⒈一般症状 头痛,以双颞侧或前额侧为多见,痛时伴有眼部不适或伴有头晕,随肿瘤的生长而加重,可伴有恶心、呕吐。若肿瘤长入Ⅲ脑室及侧脑室内,亦可出现颅内高压症及其他神经症状。作者曾遇有以癫痫发病者,还曾遇到2例女性患者,1例肿瘤自颅底向脑干发展,病情十分严重,另1例因肿瘤由颅内穿入蝶窦、鼻腔,突出鼻前庭内,致鼻阻塞.术前误诊为鼻息肉。
⒉内分泌障碍症状 ⑴催乳素腺瘤:男性病人,早期表现性欲减退、阳萎、胡须稀少、泌乳、乳房肿大,后期外生殖器变小,睾丸萎缩变小,不育。女性病人,表现为月经不调、稀少、闭经、泌乳、不孕,称Forbes-Albright综合征。全身皮下脂肪增多、肥胖、性功能低下甚至丧失,称为肥胖性生殖器退化症;⑵肢端肥大症;典型症状是颅骨增厚,颧骨、鼻窦、乳突增大,下颌突出,牙齿稀疏,手足粗大、肤色变黑、关节酸痛、肢体曲伸不便、皮肤粗糙、毛发增多,鼻、唇及舌增大,声带肥厚、声音低沉,可有糖尿及血压升高。在青春期少年中,骨骼过度生长而呈巨人症;⑶Cushing综合征的表现呈向心性肥胖,如水牛背、四肢瘦小、脸圆如满月、红润多脂,且出现粉刺,腹部及大腿出现紫红色萎缩纹,血压升高,出现糖尿。若病人肾上腺皮质功能不全,可有血压偏低、血糖低、贫血、嗜酸性粒细胞增高。如果症状进一步加重,可出现水、脂肪、糖代谢障碍,体温改变,或多饮多尿,血糖、尿糖增高,嗜睡.甚至意识不清,呈高渗性脑水肿而出现所谓“垂体性恶病质”。
⒊视力、视野障碍症状 此症状是肿瘤压迫视神经、视交叉与视束之故。一般病程在中、晚期,先出现视野象限性缺失,继而出现典型的双颞侧偏盲,最后至全盲。在视野障碍同时,可出现视力减退,甚至全盲。若肿瘤旁向发展或侵入海绵窦,亦可累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经,引起眼肌麻痹。因视神经直接受压,可致视神经乳头苍白、缩小,呈视神经原发性萎缩。
⒋神经内分泌变化 一般认为腺垂体可分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、黑色素细胞刺激素(MSH)、生长激素(GH),催乳激素(PRL)、促甲状腺激素(T
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