三级综合医院评审标准实施指南-liu.doc

三级综合医院评审标准实施指南 （2011年版） 卫生部医政司指导中国医院协会编写 二一一年三月 第一部分三级综合医院评审标准实施指南 4 第一章医院检查流程概述 4 第一节三级综合医院评审标准（2011年版） 4 第二节标准的项目分类 4 第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则 5 第四节评审结果表达的方式 5 本标准评价方法主要是 追踪检查和 5 第六节本标准评审获得通过的要求 6 第七节评审准备 6 第八节医院评审日程安排与检查者到达前的准备 6 第二章现场检查 8 第一节首次工作会议 8 第二节评审组制定检查计划阶段 10 第三节文档检查 11 第四节医院设施巡查 14 第五节院长访谈A-医疗质量和患者安全管理持续改进 16 第六节院长访谈B-管理与绩效 19 第七节个案追踪A-住院患者 21 第八节个案追踪B-特定病种 24 第九节管理系统追踪A-医院感染管理 46 第十节管理系统追踪B-药事和药物临床应用 50 第十一节管理系统追踪C-危重症管理 54 第十二节管理系统追踪D-病理管理 57 第十三节人力资源管理 60 第十四节病历检查 62 第十五节评审员工作会议 71 第十六节医院领导层简报会议 71 第三章检查准备参考清单 72 第一节质量监控指标 72 第二节医院工作计划与方案 74 第三节制度、操作规程、书面文档 74 第四节与法律、法规有关的标准 75 第四章社会评价 76 第一节医院社会评价的概述 76 第二节调查对象与结果分析 78 第二部分三级综合医院评审标准条款评定结果记录表 92 第一章坚持医院公益性 92 医院功能任务符合卫生设置 92 二、医院 93 三、承担公立医院 93 四、应急管理 94 五、临床医学教育 96 六、科研及其成果 96 第二章 医院服务 HS.1-8 97 一、预约诊疗 97 二门诊流程管理 97 管理 98 流程管理 100 管理 100 101 七、投诉管理 102 诊管理 102 103 一、确立查对制度，识别患者身份 103 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 108 三、确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误 108 四、执行手卫生规范 109 五、特殊药物的管理，提高用药安全 109 六、临床“危急值”报告制度 110 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 110 八、防范与减少患者压疮发生 110 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 111 111 第四章 医疗质量管理与持续改进 MQI.1-26 112 一、医疗质量管理组织 112 二、质量管理与持续改进 114 三、医疗技术管理 116 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 118 五、住院诊疗管理与持续改进 119 六、手术治疗管理与持续改进 121 七、麻醉管理与持续改进 123 八、重症医学管理与持续改进 125 九、感染性疾病管理与持续改进 128 十、中医管理与持续改进 129 十一、康复治疗管理与持续改进 130 十二、疼痛治疗管理与持续改进 132 十三、精神科疾病的管理与持续改进 133 十四、药事和药物使用管理与持续改进 134 十五、临床检验管理与持续改进 136 十六、病理管理与持续改进 139 十七、医学影像管理与持续改进 144 十八、输血管理与持续改进 146 十九、医院感染管理与持续改进 147 二十、介入诊疗管理与持续改进 150 二十一、血液净化管理与持续改进 151 二十二、临床营养管理与持续改进 153 二十三、医用氧舱管理与持续改进 154 二十四、放射治疗管理与持续改进 155 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 157 二十六、病历（案）管理与持续改进 158 护理管理与质量持续改进 159 一、确立护理管理组织体系 159 二、护理人力资源管理 160 三、临床护理质量管理与改进 161 四、护理安全管理 163 五、特殊护理单元质量管理与监测 163 医院管理 166 一、依法执业 166 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 167 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 168 四、人力资源管理 169 五、信息与图书管理 170 六、财务与价格管理 171 七、医德医风管理 172 八、后勤保障管理 173 九、医学装备管理 175 十、院务公开管理 176 十一、医院社会评价 177 第一章医院检查流程概述 第一节三级综合医院评审标准（2011年版） （一）适用于全国三级综合医院。 （二）共设置7章72节391条标准与监测指标。 （三）第一章至第六章共66节354条标准（设重点核心标准20条，有★标志）用