住院病历模板.doc

荔波县瑶山乡卫生院住院病历 姓名： 黎锦英 病区： 内科病区 性别： 女 住址： 年龄： 36岁 出生地： 贵州省荔波县 民族： 瑶族 工作单位： 无 职业： 农民 病史陈述者： 患者本人 婚姻: 已婚 可靠程度： 可靠 入院日期： 2012-09-27 08：00 记录日期： 2012-09-27 10：30 主诉：腹痛、腹泻2天,加重伴右下腹疼痛1天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现腹痛、腹泻，腹痛为阵发性绞痛，时轻时重,腹泻为稀水样便，每天约4-6次，量约150ml，无里急后重，有时伴寒站，无发热咳嗽等症，在家中服药一些“消炎药（具体药名不详）未见明显好转，于今日上午病情加重并伴有右下腹痛，并伴有恶心、呕吐一次，故于今日到我院就诊；患者病来无抽搐，声嘶，咽痛等症。病程中患者精神，饮食稍差，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史，否认高血压、糖尿病等内分泌病史，否认心、肾、脑、肺重要脏器疾病史，预防接种史不详。 个人史 ：生于原籍，未到过疫区、无任何水疫接触史，长期在本地生活，生活规律，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，育有两个孩子。 月经史：13岁来潮4-5天/28-30日，末次月经2009年月日bsAg:阴性 HbsAb:阴性 HbeAg:阴性 HbeAb:阴性 HbcAb:阴性 尿R t: 比重1.030 颜色: 黄清 蛋白: (-) 糖:(-) 大便R t: 颜色:黄稀水样便 虫卵 ;(-) 隐血:(-) RBC：1-3/HP WBC:1-4/HP 初步诊断：急性阑尾炎； 诊 疗 计 划 一.抗炎、解痉、止痛;二、对症、营养支持; 三.完善检查辅助检查; 医生签名：蔡鹏 首次病程记录 2012年09月27日08：30 患者： 因腹痛、腹泻2天,加重伴右下腹疼痛1天于2012年09月27日上午08：00分就诊入院.其病例特点如下： 1.患者,女性，36岁; 2.既往无药物过敏史及输血史; 3. 患者2天前无明显诱因出现腹痛、腹泻，腹痛为阵发性绞痛，时轻时重,腹泻为稀水样便，每天约4-6次，量约150ml，无里急后重，有时伴寒站，无发热咳嗽等症，在家中服药一些“消炎药（具体药名不详）未见明显好转，于今日上午病情加重并伴有右下腹痛，并伴有恶心、呕吐一次，故于今日到我院就诊；患者病来无抽搐，声嘶，咽痛等症。病程中患者精神，饮食稍差，大小便正常。 4.查体：T:37.9℃. P:92次/分 R:26次/分 BP:100/70mmHg 神清,精神稍差.无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大，咽部无红肿充血，扁桃体无肿大，.颈软,气管居中.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音及痰鸣音，心率92次/分，律齐，为闻及杂音，腹平软，中腹部脐周有深压痛，肝脾未扪及，腹中部扣诊呈鼓音，肠鸣音亢进，伴有震水音 5、辅助检查： Hb：132g/L，RBC：4.62※1012/L，WBC：12.5※109/L N:74.6% L :25.4% 随机血糖4.4mmol/L 乙肝两对半：HbsAg:阴性 HbsAb:阴性 HbeAg:阴性 HbeAb:阴性 HbcAb:阴性 尿R t: 比重1.030 颜色: 黄清 蛋白: (-) 糖:(-) 大便R t: 颜色:黄稀水样便 虫卵 ;(-) 隐血:(-) RBC：1-3/HP WBC:1-4/HP 初步诊断：急性阑尾炎； 诊断依据：1.患者女性，36岁，因腹痛、腹泻2天,加重伴右下腹疼痛1天入院； 2.查体：T:37.9℃.，腹平软，中腹部脐周有深压痛，无压痛反跳痛，右下腹固定性压痛，伴有反跳痛，肝脾未扪及，腹中部扣诊呈鼓音，肠鸣音亢进，伴有震水音。 鉴别诊断：1.急性胃炎：该症以上腹部疼痛为主要临床表现，查体时：上腹部剑突下压痛，该患者症状，体征不支持该诊断，故可除外； 2. 消化性溃疡:本症以反酸、暖气等为主要症状,体检:上腹部有压痛.患者病史.体检不支持本症,故排出. 处理: 一.抗炎、解痉、止痛;二、对症、营养支持; 三.完善检查辅助检查; 四、向家属交代病情，并建议转到上级医院作手术治疗。 医生签名：蔡鹏 病程记录 2012年09月28日08：00 今日查房患者诉病情稍有好转，腹痛症状已较昨日明显减轻，但仍有轻度腹部阵痛，昨日到今晨出现腹泻2次，伴有乏力，饮食不振，精神尚可，小便正常；查：T36.5℃, P8