医疗质量考核办法(三级综合医院)图文.docVIP

******医院 医疗质量办法医疗质量医务人员自我管理医务人员自我管理根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，本组收治患者的诊疗，确保医疗安全。医务人员自我管理 ⑵每季度对医院医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标等进行定期分析评价，持续改进医院医疗质量。 四、考核结果应用 1、医疗质量综合考评以100分计算。临床科室分值分别为科室管理30分、依法执业管理10分、制度管理20分、病历管理20分、质量指标20分；医技、辅助科室分值分别为科室管理40分、依法执业管理10分、制度管理30分、质量指标20分。 2、医疗质量考核分值报送经营财务部，与科室及科室主任绩效工资挂钩，具体由经营财务部负责落实。 3、医疗质量考核扣罚的部分资金，用于奖励在医疗工作中成绩优异的科室或个人： （1）医疗质量先进科室； （2）病历书写优秀个人； （3）参加医院技能操作或专项技术考核优秀的个人； （4）参加省、市级专业技能竞赛获奖的人员； （5）积极组织重大抢救，效果明显、影响力大的医疗总值班人员。 总医院所属分院根据总院《医疗质量管理方案》及本办法，结合本单位实际制定本单位《医疗质量办法根据门诊就诊流量调配医疗资源，缩短患者等候时间落实便民措施协调科室之间的配合。门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。住院超过 30 天的患者的患者非急危重症患者处置去向登记急诊重点病种高危患者在“绿色通道”停留 60 分钟质量全指标接受急诊诊疗总例数与死亡例数进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 急诊高危患者收住院比例质量安全指标住院超过 30 天的患者的患者的患者手术安全核查评估与讨论的记录完整性 100% 5/次 5/项 执业管理 10 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业 2、严格执行《临床检验操作规范》和《艾滋病检测工作规范》 3、严格执行《传染病防治法》 超范围执业或使用无执业资格人员 未按技术操作规范执行 开展淘汰和未经批准的项目 检验仪器、试剂不符合国家标准和准入范围 实习、进修生医疗活动无带教指导 未按规定及操作执行 发生差错无及时上报 未按规定及操作执行 10/次 5/人次 5/项 5/项 5/次 5/次 3/次 5/次 制度管理 30 1、加强急诊检验质量管理 2、实行检验全程质量管理 3、加强危险品、毒株、菌株的控制，做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理。 急诊常规化验项目30分钟内未出结果 急诊生化项目2小时内未出结果 未按危急值处理程序对标本检测进行复核 危急值未登记 危急值未报告 样本的验收、前处理、检测后未按规定保存 检验人员未执行检验相关标准程序及流程 未执行无菌技术操作规程 实验记录未根据相关规定保存 检验报告单不规范或没执行双签字 审核检验师非中级职称 无仪器校正、保养操作记录及运行状态标示 恒温仪器没有温度记录 使用过期试剂 菌种、毒株未按规定收集、取用、记录 危险品未按规定储存、记录管理 1/张 1/张 2/次 1/次 3/次 1/项 2/次 2/人 2/项 1/张 1/张 2/台 2/台 5/次 2/项 2/项 质量指标 20 临检常规≤30 分钟出报告。微生物常规项目≤4 个工作日。时限符合率≥90%。检验报告合格率 100%每月对医师合理用血情况进行评价每季度临床科室及医师用血评价参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗血液库存量血液贮存、运输按规定输血前检测率 100%输血申请单审核率为100%血液出入库记录完整率为 100%大量用血报批审核率 100%血液有效期内使用率为 100% 5/次 5/项 执业管理 10 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业 2、严格执行《临床检验操作规范》 3、严格执行《传染病防治法》 超范围执业或使用无执业资格人员 未按技术操作规范执行 出具病理报告医师授权资质不符合规定 报告单中模仿他人或代替他人签名 实习、进修生医疗活动无带教指导 未按规定执行标准化操作规程 发生差错无及时上报 未按规定操作执行 10/次 5/人次 3/次 5/项 5/次 5/次 3/次 5/次 制度管理 30 用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。上级医师会诊相应记录病理诊断报告补充更改迟发完整的试剂登记、有效期和使用档案 冰箱运行温度记录 常规诊断报告准确率≥9%；切片质量优良率＞90%。术中冰冻病理自接到标本到出具结果≤30分钟；病理检查发报