精神科病历书写-杜明峰.ppt

精神科病历书写 阜阳市第三人民医院 杜明峰 精神科病史采集要遵循的几条原则 1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。 精神科病史采集要遵循的几条原则 4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。 接待患者家属时应注意事项 （1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 接待患者家属时应注意事项 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。 精神状况检查（合作病人） （1）一般表现 （2）认知活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力 1.一般表现 1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况（精神症状、情绪）； 1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 ② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。 4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。 3、情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。 4、意志、动作和行为 意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。 5、自知力 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。 精神状况检查（不合作病人） （1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。 （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。 （3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。 （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人