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AMI的特殊表现 以心衰为首发表现- 急性肺水肿(大缺血,小梗死) 以晕厥为首发表现- AVB伴大汗、面色苍白、HR30-40bpm 以心源性休克为首发表现-AVB伴BP ↓ 、HR↓ 以上腹痛为首发表现- 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 心肌梗死基本图形衍变 鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 -胸痛剧烈,无ECG变化 (撕到冠脉可以有心梗图形,误溶栓) 心绞痛 -胸痛30 min 气胸 -胸片可鉴别 心包炎、心肌炎 -ECG广泛ST上抬 急腹症 腹部体征 心电图无变化 病例1:男性72岁,股骨颈骨折术后,喘息(DM) 病例2:男性74岁,膝关节置换术后,胸痛 谢谢 * 下面我们来了解一下冠心病的危险因素。 冠心病的危险因素有些是可改变的,有些是不能改变的,可改变的危险因素包括高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 ,不能改变的是年龄、性别和早发冠心病家族史。 现在让我们看看自己有多少个危险因素。 >4分为高度可疑,≤4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率>100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1 Braunwald. Heart Diseases, 2008 临床诊断评价评分表 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气、胸片、心电图 临床判断评价≤4分 临床判断评价>4分 D-Dimer 高 胸部CTA 正常 排除肺栓塞 阳性 诊断肺栓塞 正常 排除肺栓塞 Braunwald. Heart Diseases, 2008 一般治疗 密切监测患者的生命体征 对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂,胸痛止痛药 绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右) 保持大便通畅,避免用力。 动态监测心电图、动脉血气分析。 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010) 抗凝治疗 低分子肝素根据体重给药,100IU/kg/次。 该药的优点是无需监测APTT,HIT发生率较普通肝素低。 普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者,约需用至10d或者更长时间。(后续治疗) 对于有高度出血危险的患者,以及严重肾功能不全的患者,抗凝治疗应首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物(Xa)。(2010) 抗凝治疗 普通肝素2000-5000IU或按80 IU/kg静脉注射,继之以18IU/kg.h持续静脉滴注。 每4-6小时测定部分凝血活酶时间(APTT) ,并根据测定值调整肝素钠的剂量,使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍。 肝素诱发血小板减少症(HIT)。 抗凝治疗 选择性Ⅹa因子抑制剂 磺达肝葵钠:是一种新型抗凝药,起效快,不经肝脏代谢,药物半衰期为15-20h,药代动力学稳定。 每天皮下注射1次,无需监测凝血指标。 利伐沙班 (临床资料少,缺乏监测,半衰期长) 抗凝治疗 华法林:长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素钠联合使用,起始剂量为3-5mg/d,测定国际标准化比值INR,比值稳定在2.0-3.0。 INR 2.0—3.0 肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.5—2.5倍 5-10天 抗凝后第1-3天口服华法令 3---6个月 抗凝治疗 溶栓治疗 优点: 1.溶栓迅速,血液动力学和气体交换迅速改善; 2.清除静脉血栓,减少复发; 3.可防止肺动脉高压的发生; 4.减少或消除血栓负荷,减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。 适应证: 大面积PTE及次大面积PTE;无肺动脉高压的小块 肺栓塞,溶栓风险大于获益。 溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加,动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者(指南) 溶栓禁忌证 绝对禁忌证:(1)活动性内出血;(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证:(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;(2)2个月内的缺血性中风;(3)10d内的胃肠道出血;(4)15d内的严重创伤;(5)1个月内的神
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