1.右尺骨鹰嘴骨折;.doc

入 院 记 录 姓名：潘根荣 工作单位和职业： 其他 性别：男 家庭地址：襄阳北路44弄7号 年龄：40岁 入院日期：2006-07-25 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-25 籍贯：上海市 病史记录日期：2006-07-25 民族：汉族 病情陈述者：患者本人 主诉：右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能7小时。 现病史：患者于2006年7月25日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时即感觉右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现肿胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂伤。右肘关节伤后不能主动屈曲。右髋外侧部亦有疼痛不适感。患者被迅速送往我院急诊室，摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常，无发热。精神状态可。 过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。 个人史：出生并长期居住于原籍。正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。 家族史：否认家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.7℃ P：72次/分 R：16次/分 BP：135/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内1㎝，心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛，各段活动度正常。右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛，右髋关节活动无异常。未引出Babinski征（-）。 辅助检查：右肘正侧位片（我院2006-07-25）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。 最后诊断：(2006-07-25) 初步诊断： 1．右尺骨鹰嘴骨折； 2．右髋外侧软组织挫伤。 1．右尺骨鹰嘴骨折； 2．右髋外侧软组织挫伤。 葛亮 病 程 记 录 2006-07-25 17:00（首次） 患者潘根荣，男，40岁，因右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能7小时入院。病史特点如下： 1.中年男性，伤后时间短； 2. 患者于2006年7月25日上午10时许不慎摔倒，右肘后撞击地面，当时即感觉右肘后部疼痛剧烈、局部迅速出现肿胀并有皮下瘀血，皮肤软组织出现微小裂伤。右肘关节伤后不能主动屈曲。右髋外侧部亦有疼痛不适感。患者被迅速送往我院急诊室，摄片后诊断为“右尺骨鹰嘴骨折、移位”，建议其手术治疗，并收入病房治疗。 3. 体征：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛，右髋关节活动无异常。 4. 辅助检查：右肘正侧位片（我院2006-07-25）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。 初步诊断为：1．右尺骨鹰嘴骨折；2．右髋外侧软组织挫伤。 诊断依据为：1）右肘后受撞击后肘关节疼痛、肿胀、活动不能。2. 查体：右上肢长臂石膏托固定可靠，拆除后见右肘后肿胀、皮下瘀血，浅表皮肤软组织挫裂伤，出血已止。右肘关节主动屈曲不能，被动活动则引起疼痛。右手各各关节活动正常，手内在肌力5级。左上肢无异常。右髋及股外侧局限性轻压痛。3. 辅助检查: 左肘正侧位片（本院）：右尺骨鹰嘴骨折，移位明显。 鉴别诊断：根据患者目前典型症状体征，诊断基本明确，主要考虑的是：1）有无肘关节周围并发损伤；2）鹰嘴骨折的程度如何。均需要通过进一步检查和有关辅检作出判断。 诊疗计划： 按骨科护理常规，密切观察生命体征及尿量； 完善术前常规检查，继续应用上肢石膏托固定，抬高患肢。 择日手术。 葛亮 2006-07-26 刘铁龙主治医师查房记录 今日上午刘铁龙主治医师查房，根据病史及有关资料诊断为：1．右尺骨鹰嘴骨折；2．右髋外侧软组织