2.围手术期处理-仵正2011.ppt

术后出血 手术切口出血：敷料血染 空腔脏器出血 胃肠道：呕血与黑便 泌尿生殖道：血尿 体腔内出血 腹腔出血隐蔽不易发现 胸腔术后血性引流超过100ml/h * 术后出血征象 病人烦躁 无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快 血压下降、休克 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O) 每小时尿量少于25ml 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者 血红蛋白降低，红细胞压积变化 * 术后发热 术后24小时内，多由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。 术后3-6天发热，警惕感染可能。 分析发热原因，明确诊断并作相应治疗。 * 术后发热 非 感 染 性 感 染 性 时间 术后1 – 4d 术后2 – 7d 危险 因素 体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤，未用预防性抗生素 原因 手术时间＞2小时，输血，药物过敏，广泛组织损伤，麻醉剂致肝中毒 伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎 处置 物理降温，对症 ，观察 病因治疗，抗生素，对症，观察 * 术后低体温 麻醉药阻断体温调节，手术散热，大量输注低温液体和库存血液。 明显低体温可引起：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量减少，神经系统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障碍。 重在监测、预防。 * 术后肺膨胀不全 上腹部手术，发生率25% 老年、肥胖、吸烟、呼吸系统疾病 48-72hrs内发热、呼吸、心率增快 胸部查体改变 血气分析：PO2下降，PCO2升高 胸片改变 继发感染时，体温升高，白细胞计数增加 * 肺膨胀不全 叩击背、胸部，鼓励咳嗽和深呼吸 经鼻气管吸引分泌物 雾化吸入 支气管镜吸引 * 术后肺炎 易患因素：肺膨胀不全，异物吸入，大量分泌物，长期辅助呼吸 气管插管损害纤毛转运功能，给氧，肺水肿，应用皮质激素等影响肺泡巨噬细胞活性 术后死亡约半数直接或者间接与之有关 半数术后肺炎系G- 杆菌 * 肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。 脂肪栓塞综合征 创伤或者术后12-72h 神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部、上臂出现瘀斑 痰和尿液中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变 立即呼气末正压通气、利尿 * 术后腹腔脓肿和腹膜炎 发热、腹痛、腹部触痛、白细胞升高 弥漫性腹膜炎应急诊探查 感染局限形成脓肿，可超声引导穿刺引流或开腹引流 药物针对肠道菌丛和厌氧菌丛 * 术后真菌感染 多为假丝酵母菌（念珠菌） 长期应用广谱抗生素者 持续发热又未找出确凿病原菌者应行真菌检查，包括血培养，静脉插管培养，视网膜检查 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑 * 切口并发症 血肿、积血、血凝块 止血技术缺陷 促成因素：阿司匹林，肝素，凝血障碍，剧烈咳嗽，血压升高 切口部位不适、肿胀、变色、渗血 颈部手术后危险因素 无菌下排空凝血块，结扎血管，再次缝合 * 切口并发症 血清肿 伤口内非血或脓液的液体积聚 与切断较多淋巴管有关 空针抽吸、辅料压迫 * 切口裂开 原因 营养不良，组织愈合能力差 切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀 常发生于术后1周内， 腹部突然用力后伤口疼痛伴淡红色液体自切口溢出 部分裂开，完全裂开 * 切口裂开 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂 及时处理腹胀 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力 适当的腹部加压包扎 * 切口裂开 完全裂开的处理 良好麻醉下重新缝合，同时加用减张缝合 多伴肠麻痹，术后胃肠减压 部分裂开的处理 * 切口感染 伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和WBC升高 拆除局部缝线，引流，细菌培养 严重、深部感染，急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素 * 切口感染 预防 严格遵守无菌技术； 手术操作轻柔精细； 严格止血，避免切口渗血、血肿； 加强手术前后处理，增进病人抵抗力 * 术后尿潴留 原因 麻醉后排尿反射受抑 切口疼痛引起膀胱、后尿道括约肌痉挛 不习惯床上排尿等 处理 热敷、按摩 镇静止痛 必要时行导尿治疗 * 术后泌尿道感染 泌尿道原有污染、尿潴留、泌尿道操作 急性膀胱炎 尿频、尿急、排尿困难，轻度发热 急性肾盂肾炎 高热、腰部疼痛与触痛 尿液检查大量WBC和脓细胞，细菌培养 * 术后泌尿道感染 预防 术前处理泌尿系统污染 鼓励自主排尿，及时留置尿管，防治尿潴留 严格无菌术 治疗 有效抗生素 维持充分的尿量 保持排尿通畅，膀胱彻底引流 * 本节教学目的、