03急诊心律失常的治疗.ppt

概述 急性心律失常特点 所有医生都会遇到 处理：考察应急能力 永恒主题：权衡效益与风险 室性早搏 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 ——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 急性心律失常的处理 6. 室颤和无脉搏室速 发生室颤后药物治疗的地位如何？ 需要转复的血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 ——以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内 ——需要电复律 房颤电复律 与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J 转复后注意呼吸 药物转复 血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： ——2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 ——也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 ——最大可用280mg 伊布利特： ——1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg ——无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速 药物转复 有器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： ——静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！） ——然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服 预激伴房颤 房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： ——心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 ——心功能受损者只能选择胺碘酮 由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性 心房扑动 根据F波和传导特点可以分为I型和II型 典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右 快速的心房扑动（2:1）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别 固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在75次/分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实 心房扑动 心房扑动 心房扑动的处理原则与房颤基本相同 心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同 心房扑动心室率的控制要困难一些 心房扑动电复律所需要的电量可能比较小 少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。 急性心律失常的处理 3. 非持续性室性心律失常： ——室性早搏 ——非持续性室速（短阵室速） 要把室早消灭吗？ 非持续性室性心动过速 室早、非持续室速的处理 首先，仍然是问： ——是否合并血流动力学障碍? ——是否合并器质性心脏病? ——是否合并心肌缺血或心衰? ——有无诱因：低血钾，低氧等? 方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声……） 室早、非持续室速的处理 原发病，诱因的处理——首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后） 急性心律失常的处理 4. 宽QRS心动过速： ——室性心动过速 ——室上速伴束支阻滞（按室上速处理） ——房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 在急诊情况下，怎么对 宽QRS心动过速进行鉴别 诊断？ 血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速 室上速伴差传（见室上速） 室上速伴预激旁路前传（见室上速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断: ——病史：能否提供既往发作情况