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3消化系统的合理用药 主要内容 Ⅰ. GERD的药物治疗 Ⅱ.肝硬化的药物治疗 Ⅲ.药物性肝病 Ⅳ.消化性溃疡的药物治疗 Ⅰ. GERD的药物治疗 GERD的定义：为异常的胃内容物(包括十二指肠内容物)反流入食管，产生症状并损伤食管黏膜。 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强的结果。 40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异。 临床表现： 1、呕吐;　 2、烧灼感；咽下疼痛；呕血和便血; 3、Barrette食管：即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘;部分患者可出现精神、神经症状。 GERD的药物治疗 一、促动力药物： GERD是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，可应用促动力药。 1.多潘立酮是一种周围多巴胺拮抗剂，能提高食管下括约肌张力，促进食管蠕动，可能对轻度的反流性食管炎有效，但对中等以上反流性食管炎效果较差。 2.莫沙必利本品为选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放，能有效地减少食管酸暴露时间及反流的发生。 二、抑酸治疗： 虽然胃酸分泌过多并非该病的主要原因，GERD患者的抑酸治疗也非常重要，常用 的药物主要是H2受体阻断剂和质子泵抑制剂 目前，推荐GERD的治疗采用降阶梯疗，即首选PPI治疗，症状缓解后可降低剂量或使用H2受体阻断剂。 三、黏膜保护剂： 目前认为对引起的食管炎症糜烂或溃疡，可应用此类药物，在病损表面形成一层保护膜，减轻症状促进愈合。 但现上市的品种只有胃黏膜保护剂，而胃与食管的黏膜并不相同，不能用胃黏膜的保护剂用于食管黏膜的保护。 四、夜间酸突破(Nocturnal Acid Breakthrough，NAB） 指在应用PPI标准剂量，每日2次情况下夜间胃内pH值小于4的时间超过60min。 1.近来一些研究发现在PPI的基础上睡前加服H2受体阻断剂能增强夜间胃内pH的控制，减少NAB的发生，并减少伴随NAB发生的食道酸反流的持续时间。 2.选用第二代PPI。 五、HP与GERD： 建议对于症状非典型的GERD患者，尤其是中、青年患者，应给予根除Hp治疗，不会对GERD产生影响，面对于老年、重度GERD患者，则首先以缓解症状为主，待GERD缓解后可再行Hp根除治疗。 Ⅱ.肝硬化的药物治疗 1.一般治疗： ①休息 代偿期宜减少活动，参加轻工作；失代偿期卧床。 ②高蛋白（肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物）、高热量、维生素丰富而易消化的食物，禁烟酒。 2.药物治疗 对症治疗和支持治疗，尽可能改善肝功能，防止并发症 ①维生素和消化酶 ②保护肝细胞和促进肝细胞再生药如水飞蓟宾（利加隆）、益肝灵等； ③抗炎和纤维化药物如秋水仙碱。 Ⅲ.药物性肝病 1.一般治疗 ⑴立即停用有关药物或可疑的药物。 ⑵卧床休息、给予高能量、高蛋白饮食、食欲差者可由静脉补充葡萄糖、维生素、同时维持水、电解质平衡及加速药物排泄。 2.药物治疗 ⑴含巯基药：还原型谷胱甘肽。 ⑵消胆胺、腺苷蛋氨酸（思美泰）等，用于胆汁淤积。 ⑶水飞蓟素、肝得健，用于肝细胞变性、坏死。 16 Ⅳ.消化性溃疡的药物治疗 消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。多指胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。 发生于任何年龄，中年常见，十二指肠溃疡 DU)多见于青壮年，胃溃疡( GU)中老年多见； 男性多于女性； 临床上DU:GU为3:1 20 病因和发病机制（一） 发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。 （一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。 （二）保护因素：胃粘液—粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。 （三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。 21 保护因素 损害因素 黏液/碳酸氢盐屏障 胃酸 黏膜屏障 胃蛋白酶 黏膜血流量 HP 细胞更新 NASAIDs 前列腺素 酒精、吸烟、应