04_小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治0.doc

小儿重症肺炎 【临床表现】 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。①循环系统：可发生心肌炎，表现为面色苍白、心音低钝、严重者可闻奔马律。重症肺炎所表现的心率增快、呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安和肝脏增大。应与心力衰竭相鉴别，要进行综合判断。②神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。③消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊肠鸣音消失，重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。④发生DIC时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。⑤抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome Of inappropriate cretion Of antidiuretic hormone， SIADH)：表现为全身性浮肿，可凹陷性，血钠≤130mmol／L，血渗透压270mOsm／l尿钠≥20mmol／L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。 【治疗】 采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 (一)一般治疗及护理 室内空气要流通，温度18～20℃，湿度60％为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。 应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。当血钠120mmol／L，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按3％氯化钠12ml／kg计算，可提高血钠10mmol／L，先给予1／2量于2—4小时由静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。 (二)抗感染治疗 1．抗生素治疗 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。 (1)原则：①在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③重者患儿宜静脉联合用药。 (2)根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林)；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 (3)用药时间：一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。 2．抗病毒治疗 ①三氮唑核苷(病毒唑)：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg／(kg·d)，可抑制多种RNA和DNA病毒。②。α—干扰素(interferon—α，IFN—α)分为人白细胞。—干扰素和基因工程。—干扰素，常用基因工程。—干扰素肌注，5～7天为一疗程，亦可雾化吸入。 (三)对症治疗 1．氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0．5～1L／min，氧浓度不超过40％。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2～4L／min，氧浓度为50％～60％。 2．气道管理 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机)。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。 3．其他 高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0．5～1．0mg／(kg·次)肌注，或苯巴比妥5mg／kg一次肌注。 4．腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明(Regitine)0．3—0．5mg／(kg·次)加5％葡萄糖20ml静脉滴注。 (四)糖皮质激素