04.胰岛素的起始与强化治疗(蒋成燕)_20120627.ppt

* * * 研究还告诉我们，口服降糖药物治疗的患者，需要应用胰岛素治疗的比例随着研究的进行而不断增加。在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素治疗才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/l (110 mg/dl)。 * 预混胰岛素治疗前 两组OGTT各点血糖值无显著性差异 预混胰岛素治疗后 两组血糖控制水平无显著性差异 再次组胰岛素剂量显著高于初次组 可能初次组以细胞功能受损为主 再次组兼有胰岛素抵抗 * 餐时+基础胰岛素 每日三次预混胰岛素类似物 持续皮下胰岛素输注（Continuous subcutaneous insulin infusion ，CSII) 更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小 * * 胰岛素泵治疗不但能灵活方便地按照进餐时间给与餐前的冲击量，还可以程序化的持续给与基础胰岛素输注，并能根据 活动和锻炼情况，以及一天中不同时段激素分泌的不同进行细微准确的基础胰岛素剂量调整 * 作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益。 T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间治疗期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制?? 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 * 酮症酸中毒是糖尿病的急性严重并发症，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。亦伴有循环障碍，发生时建议暂停用泵，使用其他胰岛素疗法治疗。一些文献曾经报道在酮症酸中毒的患者中使用胰岛素泵，由于没有大量循证医学的支持，目前暂时不推荐使用。 非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低，血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC）的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗，以降低其明显升高的高血糖， 因此需要酌情处理。 伴有严重循环障碍的高血糖者则不必说了，因为胰岛素是皮下泵入的，既然有循环障碍，胰岛素也很难起到效果并加重循环障碍。 * A组继发失效患者80例 诊断标准是：口服第二代磺脲类药物有效1a 以上饮食控制良好，口服磺脲类药物足量≥3 个月，空腹血糖≥10mmol/L持续1个月以上，糖化血蛋白≥9.5% B 组初发2型糖尿病患者80例 根据1997年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断及分型标准，未接受口服降糖降脂药物或胰岛素治疗。 两组患者均无严重的急慢性并发症，无严重的心、肝、肾重要脏器病变 治疗 将两组患者于晚餐后禁食8-12h，次日清晨行75g葡萄糖耐量试验，抽取肘静脉血，查空腹及餐后2h的血糖、胰岛素、c肽. 严格控制饮食，给予胰岛素针强化治疗，三餐前应用甘舒霖R，睡前应用甘舒霖N针，治疗时间为3 周。 停用胰岛素针后次日重复上述检查 查治疗前后的血压、体重指数、糖化血红蛋白、β细胞功能指数（HOMA-β）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。 * 对继发性磺脲类药物失效的患者 应用胰岛素治疗能够显著改善 胰岛素抵抗 胰岛β细胞功能 少部分患者β细胞功能指数改善不显著，可能原因 葡萄糖毒性作用致使胰岛素合成的不可逆损害 磺脲类药物对胰岛β细胞的过度刺激 * 应用胰岛素强化治疗控制血糖后，能 显著改善胰岛β细胞功能 减轻胰岛素抵抗 持续高血糖的存在 可抑制β细胞功能 血糖控制后 β细胞功能恢复 * 可用于胰岛素泵治疗的胰岛素类型包括短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100U/mL），特殊情况可使用浓度为U-40（40U/mL）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为： T1DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5） T2DM：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8） 并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，具体可根据患者血糖控制情况而定（如PPT中的表格所示），并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。 一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%～100%) 这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验，1型患者初始剂量较小，2型患者的初始剂量可酌情增减。 * 胰岛素泵治疗需要设定基础胰岛素输注量、输注速率以及餐前胰岛素剂量。有时还