8第八章 临床思维与循证医学方法.doc

第八章 临床思维与循证医学方法 临床思维是医学在临床诊断、治疗过程中运用思维工具来进行的思维。运用思维工具就 是运用相关思维工具（逻辑思维）中的思维形式、思维规律、思维规则和思维方法（如分析和综合）来反映疾病的本质和治疗的规律。临床思维包括临床诊断思维和治疗决策，实质上是各种思维形式和思维方法的综合运用。循证医学是21世纪临床医学的新思维模式，循证医学思想与方法将引起临床医学模式的深刻变革。 本章主要讨论诊断资料的搜集与临床思维，临床诊断思维，临床判断与治疗决策及循证医学思维模式等问题。 第一节 诊断资料的搜集与临床思维 正确的诊断必须全面客观地占有临床资料。临床诊断资料的搜集，包括采集病史、体格检查、实验室检验及各种影像等辅助检查几个方面。实际上，从医生接触病人获得最初的感性材料开始，就是一个在临床印象即诊断假说引导下，边搜集、边整理概括、边分析对照并提出初步临床判断的思维和认识过程。 一、临床思维主体和客体 （一）临床思维主体和客体 1. 临床思维主体：临床思维从根本上来说，是处在临床实践中的人脑才具有的功能，因此，临床思维主体就是临床思维的承担者或从事者。临床思维主体必备的素质有坚实的医学理论基础，丰富的临床经验，高尚的医学伦理道德水准，同情关怀病人，对工作有极强的责任感；有很好的理论思维能力，善于运用理论思维工具，包括逻辑思维与非逻辑思维及其相关的思维形式、思维规律、思维规则与思维方法等。 2.临床思维的客体：就是临床思维主体所认识的客观对象或事物的形象，一般指已经纳人临床思维活动领域的病例或疾病现象。临床思维的客体是“就医者”、所患疾病／或相关事物及现象所形成的医学问题，其中就医者具有重要的地位。首先，就医者不等于患者；其次，就医者本身是具有思维、情感与认识丰力的人，病人是否愿意与医师沟通，积极主动配合对病情的诊察及治疗，是临床思维有效性的关键。不同患者的文化背景、知识水平、经济状况不同，其心理情感与思维活动等不同，对病史的诉述有很大的影响。部分病人还可能有一些不遵医行为存在，如少数病人的迷信思想与背地相信游医、巫医的行为。解决这些问题需要医师的主动关怀与耐心的劝解和说明。 3. 临床思维工具：在临床思维主体和客体之间还有一个处于中间环节上的媒介物，称为临床思维工具，它是临床思维主体把握客体的理论观念、思维方法和物质技术手段。（分析、综合；归纳、演绎；发散，收敛）没有临床思维工具，医生的临床思维活动就不能有效地进行。 4. 从科学认识论的角度来看，临床诊断是临床主体借助一定的媒介按照一定的思维方式对客体表现所作的解释和说明。 （二）医患关系 与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病人的关系，即医患关系。在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查，到提出诊断意见、实施治疗，都是在与病人直接接触和交往中完成的，一方面是病人寻求帮助，另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医疗的效果和质量。因此，临床思维不仅是一种综合性理论思维方法，它也是一种艺术。医生主动接近病人，关心和了解病人情况，创造宽松和谐的气氛；病人愿意与医生沟通，主动配合病情调查，能平静地陈述病史，对有效地发挥临床思维的作用十分重要。国外一些著名的临床学家都认为：“强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不会过分。因为绝大多数病例，其诊断和治疗直接依赖于这种关系，临床医生的基本品质之一是博爱仁慈。治疗病人的秘密就在于关心病人。” 医患关系的极端重要性。医师要关心和同情病人，并取得病人的信任，才可能获得真实和全面的病史。医师不能把病人仅仅当作被研究的疾病和病例，要真正地尊重病人，把他们作为服务的主人，才有可以取得病人的信任。医患关系状态，既不能是对医师盲目崇拜，过分依赖，也不宜放纵病人偏听偏信，怀疑、不信任或自作主张等不遵医行为。医患关系的模式与状态，应以患者的思维、情感、心理活动对诊断、治疗不产生消极的影响为宜；要尽可能充分调动患者的积极性，有效利用患者的一切社会资源、经济资源与文化资源，有效克服消极原因及控制可能的危害行为。 1.要与病人建立密切的关系，以利于深入的病情调查和有效的临床思维，思维主体的第一个艺术品质就是关心和同情。病人在接受医疗时，是把自己的身体甚至生命托付给医生，医生必须真诚地关心病人，态度和蔼，愿意花时间从各方面去了解和解决病人的疾苦，才能获得病人的信赖。密切的医患关系必须建立在这种对病人的全面了解，相互信赖和相互交流的基础上。“这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，却可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有利于疾病的痊愈。” 2.要与病人建立密