2001宫颈上皮内瘤变处理指南.doc

ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南 ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南 ASCCP推荐的2001宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处理指南遵从循证医学的原则，充分考虑了一项处理的采取与否对患者可能引起的并发症和损害。对为每一项处理指南提供证据的临床资料进行了分级评估。所用的术语分为:推荐采用(Recommended)、最好采用(Preferred)、可采用(Acceptable)以及不采用(Unacceptable)。“推荐采用”是有良好证据支持的唯一选择；“最好采用”是在有多种选择时的最佳选择；“可采用”是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择；“不采用”是有良好证据反对某一选择。CIN 1处理指南未经治疗的CIN 1具有较高的自然消退率和较低的癌变率。一项对4504例CIN 1患者的观察研究表明，57%的患者自然消退，11%进展为CIN 2 和3，仅0.3%发展为浸润癌。目前还无确切方法确认哪些CIN 1病变可以自然消退、持续不变或进展。ASCCP推荐，对于经活组织检查确诊的CIN 1，可以选择临床随访或治疗。由于大多数CIN 1病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中，因此许多专家主张，如果阴道镜检查结果满意，对于 CIN 1病例可以临床随访。前瞻性研究表明，经组织学确诊的CIN 1患者，在随访过程中发生组织学确诊的CIN 2和3的危险性是9%～16%。采用重复细胞学涂片随访组织学确诊的CIN 1病例是较为安全的方法。在第6和12个月时重复细胞学涂片可累计发现85%的CIN 3患者。高危型人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测则是另一种可以采取的随访方法。采用这一方法随访2年，可以发现95%的CIN 3病例。在12个月时行高危型HPV DNA检测可替代两次重复细胞学涂片检查。尚无研究表明，合并采用阴道镜检查的随访方法优于单独采用细胞学涂片方法。ASCCP指南建议，对于阴道镜检查结果满意，选择临床随访的CIN 1患者，最好采用第6和12个月重复细胞学涂片，或第12个月采用高危型HPV DNA检测方法随访。如果重复细胞学涂片检查结果为ASC（非典型鳞状细胞）或更严重的病变，或HPV DNA阳性，应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或1次HPV DNA阴性，转为每年筛查。也可采用在12个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访。对于在随访过程中病变自然消退的病例，推荐采用在12个月时重复细胞学涂片检查。对于经活组织检查确诊的CIN 1，可选择的治疗方法包括宫颈病变的表面破坏或切除，但在治疗前应行宫颈管诊刮。对于采用表面破坏方法治疗后复发的CIN 1，最好选择宫颈病变切除。药物治疗的效果仍不肯定。 图注:宫颈上皮内瘤变组织切片 宫颈病变表面破坏的方法主要有冷冻、电凝和激光技术。宫颈病变切除的方法包括冷刀、激光以及电切(LEEP)。已有多项随机对照研究表明，采用冷冻、激光或电切等不同方法治疗CIN，其并发症、切净程度以及预后均无显著差异。而宫颈病变切除的优点是可以获得组织学标本。宫颈病变冷刀切除或电切疗效相等。电切具有手术时间短、出血少、术后阴道镜易于观察等优点。但就术后病理评价病变边缘的切净程度而言，电切不及冷刀。因此，对于一个患者选择哪一种治疗方法最好，取决于医师的经验、患者的意愿、可利用的治疗设施、所期待的临床结果以及是否除外了浸润癌。对于阴道镜检查结果不满意的CIN 1患者，能否选择临床随访的方法争议很大。有研究表明，此类患者在行锥切术时，约有10%为CIN 2和3。因此，最好采用病变切除术，不能采用表面破坏术。在妊娠期、免疫功能抑制以及青春期等特殊情况下，阴道镜检查结果不满意的CIN 1可选择随访。对于治疗后复发或持续存在的CIN，其病变经常位于宫颈管，阴道镜检查不易发现，应该选择宫颈病变切除，而不是宫颈病变表面破坏。与宫颈病变表面破坏或切除术相比，子宫全切术后并发症发生率和死亡率均较高，不能作为CIN 1的首选治疗。CIN 2和3处理指南有关未经治疗的宫颈中度、重度不典型增生以及原位癌自然病程的研究，文献报道的结果有所不同，组织学诊断的可重复性也较差。然而，随访结果表明，无论边缘切净与否，CIN 2和3都更倾向于病变持续存在或进展。据统计，未经治疗的CIN 2，有43%可自然消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或浸润癌。未经治疗的CIN 3，则有32%可自然消退，56%持续存在，14%疾病进展。ASCCP建议，对于阴道镜检查结果满意的CIN 2和3患者，在除外浸润癌之后，可选择宫颈病变切除术或表面破坏术。为保证疗效，这一操作应去除整个移行带，而不只是阴道镜下的可见病变。尽管有研究认为，宫