2007讲义稿(综合).doc

慢性心力衰竭时交感神经活性的改变及其治疗 心力衰竭时,由于心脏不能输送足够的氧以满足机体需要,通过感受器兴奋交感神经系统,使血中儿茶酚胺增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活兴奋, 从而使静脉回流量、心房率、心肌收缩力和体循环阻力增加, 以维持重要器官及冠脉循环的血流量。有试验表明, 心力衰竭的严重状态与血浆中去甲肾上腺素水平呈正相关,所以心力衰竭时机体交感神经活性是增加的。 一、交感神经功能的临床研究方法 1．尿和血浆去甲肾上腺素浓度 目前所接受的观点是在心力衰竭时交感神经系统活性增加。在许多研究中发现，与正常人相比，心力衰竭患者尿中排泄的和循环血浆中的去甲肾上腺素浓度增高。测定血浆中去甲肾上腺素的浓度是间接测定交感神经系统活性的方法，这一浓度代表了去甲肾上腺素从神经-效应器释放的量减去丛血浆中被清除的量。 2．去甲肾上腺素流入量 采用静脉注入小剂量核素标记的去甲肾上腺素来直接测定组织对这一神经递质的清除率，以此来计算神经-效应器连接部的“净流入量”（血浆去甲肾上腺素减去清除量）。这一实验结果更精确地反映在心力衰竭中去甲肾上腺素的清除率却有下降，流入量也确有增加，其结果是血浆去甲肾上腺素浓度增高。从不同的动脉和区域性静脉所采集的血标本计算得到的去甲肾上腺素流入率能反映区域性交感神经的功能。 3．微神经电图 对人类直接评定心脏交感神经系统的活性是困难的，然而测定周围神经的电活动已经显示心力衰竭与支配骨骼肌的交感神经活动增加有关。交感神经向骨骼肌和皮肤发放冲动的频率可以由微神经电图测定。微神经电图的测定是将微电极插入腓神经或正中神经，测定节后传出神经发放冲动的频率。心力衰竭患者与同龄的正常人相比，不仅单位时间内神经冲动发放的次数增加，而且与心率的增加同步，后者提示与心力衰竭有关的心动过速，原因是交感神经活性增强。 4．心率和血压变异 在夜间，交感神经活性降低，迷走神经活性增加，是血压和心率明显下降。心率和血压在昼夜之间的变化称为心率变异和血压变异。在心力衰竭中发现心率和血压变异异常，再次证实自主神经对心脏和周围循环调节功能的异常。在临床上应用心率变异性较血压变异性更为常用，是评定各类心脏疾病中自主神经活性的可信指标。许多研究已经证实，在不同病因和不同程度的心力衰竭患者中，低频变异性增加、高频变异性降低提示交感神经活动增加、迷走神经活性降低。 二、心力衰竭时交感神经活性增加的发生机理 1．压力性反射 压力性反射敏感性的下降将导致交感神经活性的增加。Higgins等证实试验中右心衰竭的狗, 其颈动脉窦压力性反射是被抑制的。Ferguson 等在临床观察了一定数量的心力衰竭病人, 证实了其压力性反射是低下的, 而交感神经活性均是增加的。由此可见, 在心力衰竭状态下, 如果抑制了压力性反射, 交感神经活性是增加的。但压力性反射敏感性受到抑制后, 交感神经活性增高的原因尚不清楚。 2．心肺反射 许多试验观察表明, 从心肺发出的反射能自然地引起交感神经活性的变化。Greenberg等观察高输出量心衰患者, 其动脉牵张感受器的释放被抑制,心房顺应性下降。Kinugawa等在其研究中发现,狗在发生明显心衰之前, 心肺反射功能的削弱已经发生。同时还证明, 在心脏扩大及交感神经功能增加之前,心肺反射功能的削弱已经出现。所以学者认为心肺反射异常可作为神经逆转活性提高的反映。这也是心衰时交感神经活性增高的重要机理。 3．血管受体 近年来,许多学者更多的注意研究来自于血管的受体,大量的试验观察证实所有的机械反射与化学反射之间均由血管受体连接,并且在心衰状态中血管受体是交感神经活性发生改变的一个很重要的中介体。在心衰的病人中,交感神经活性增高，从而血浆中儿茶酚胺浓度亦高，通过心脏β受体发挥正性肌力作用。但过高的浓度以及过长时间的刺激均可减少心脏β受体的数量，以下观察可证实: 在心脏移植手术中, 取出衰竭的心脏, 发现其β受体数量比正常心脏的减少50%。生物化学分析亦发现,心衰状态时, 细胞膜上影响B受体发挥作用的鸟嘌呤核苷酸结合蛋白减少。以上资料表明, 心力衰竭时交感神经活性的增加, 是通过下调心脏β肾上腺素能受体, 以及刺激外周α肾上腺素能受体而引起的。 4．体液因素 人体内的许多体液因素如:肾素-血管紧张素-醛固酮系统、5-羟色胺、心房利钠肽、血管加压素、抗利尿激素、内皮素、去甲肾上腺素等, 在机体发生心衰的过程中,通过不同的分泌、代谢途径, 影响交感神经活性的改变。有试验证实, 醛固酮有增加泵活性的作用, 尤其在心衰状态下此作用更明显, 主要是通过调节交感神经的输出, 即增加交感神经活性而发挥其作用。心衰时血管加压素被激活, 血管加压素的分泌使交感神经系统更加兴奋。Sole 等经过试验后认为脑5-羟色胺在心衰中起着调节交感神经活性的作用, 它可使