2010酒精性肝病指南(翻译).doc

前言 这些建议提供了一个有数据支持的方法，建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的该主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及ACG关于指南的政策声明2；和（4）作者在该专业领域的经验。 这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。为更充分的表示支持推荐意见的依据质量，AASLD实践指南委员会给每项推荐意见都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）3，4。 ? Ⅰ.流行病学与自然史 酒精性肝病(ALD)包括一系列损害，从单纯性肝脂肪变性到最终肝硬化，它是人类已知最老的肝损害形式，有证据表明至少早在新石器时期（大约10,000 B.C.）就存在酿造酒5，并且伴随它肝脏疾病存在同样长时间。酒精仍然是全世界范围肝脏疾病的主要病因之一，ALD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病（如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危险因素。早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ALD的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此，在一些这样的研究中酒精的个体影响就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍然足够阐述该病的病理生理。影响肝损害的发展可能因素包括酒精消费的剂量，时间和种类；饮酒模式；性别；种族；以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，伴随的病毒性肝炎感染和遗传因素。 世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量并且这样做没有临床疾病的证据8-10。然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精发展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依赖11，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为发展的消极的社会和健康后果的饮酒（如无业者，失去家庭，器官损害，意外伤害或死亡）12，还没有认识到酗酒仍然是一个显著的问题并且损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。虽然确切的流行病学尚不清楚，估计大约7.4%的成年美国人满足1994年诊断酒精滥用和/或酒精依赖的DSM-IV标准15，非常近期的资料显示4.65%满足酒精滥用标准和3.81%满足酒精依赖标准16，在2003年，44%的来源于肝脏疾病的死亡归咎于酒精17. 来源于酒精性肝病的人口死亡率水平与全国酒精饮料销售数据显示的人均酒精消费有关，关于葡萄酒饮用者可能较低的肝损害风险其资料有相矛盾之处18，19。一项流行病学研究预计人均酒精消费每增加1升（独立型的饮料），男性肝硬化增长14%而女性肝硬化增长8% 20，在限制配给酒精使用以及定义酒精性肝病上这些资料必须被考虑。科技文献过去常常使用不同的标准饮用量定义（表2），许多研究是通过与病人或其家人面谈以确定饮酒模式，这种方法受许多偏差的影响，可以导致无效的酒精消费的评估21.  ? 虽然可利用的资料有其局限性，自1996年产生的世界卫生组织（WHO）全球酒精数据库系统可用于评估世界范围的酒精消费类型以及允许比较酒精相关发病率与死亡率22，在发达国家酒精相关性疾病的负担最高，总伤残调整生命年数值可高达9.2%，而且，甚至在世界发展中地区酒精也在全球疾病负担中占有较大的比例，并且随着时间的推移预计在这些地区将出现重大的增长22，23. Ⅱ.疾病谱 酒精相关性肝损害的疾病谱从单纯性肝脂肪变性到肝硬化呈现多样化，疾病发展没有必然地截然不同的阶段，反而，在个体中可同时出现多种阶段24，25，ALD常常分为3种不同的病理类型；脂肪肝或单纯性肝脂肪变性，酒精性肝炎，和慢些肝炎并肝纤维化或肝硬化26，后者有许多病理学改变（有不同程度的特异性ALD改变）包括Mallory’s小体，巨大线粒体，或中央静脉周围和窦周纤维化24. 摄入超过60g/天酒精的90%个体出现脂肪肝27，但也可发生在摄入少于上述量的个体人群28，单纯无并发症的脂肪肝通常无症状并且有自限性，在戒酒后4-6周可以完全可逆29，然而，几项研究提示尽管戒酒仍有5%-15%的病人进展为纤维化及肝硬化30，31，一项研究显示持续的酒精使用(＞40g/天)增加30%的进展至肝硬化风险，以及纤维化或肝硬化风险达37% 32。 纤维化相信起始于中央静脉周围区域并且受酒精摄入量的影响33，34，中央静脉周围纤维化与纤维连接蛋白沉积可发生在40%-60%平均25年每天饮酒超过40-80g的病人，中央静脉周围硬化是酒精性肝损害进展至纤维化或肝硬化的一个显著的独立危险因素33，35，ALD最终发展为肝硬化，通常为小结节型，