2012版 肝衰竭诊治指南 治疗进展解读.doc

2012版《肝衰竭诊治指南》治疗进展解读 国际肝病网?2013-07-30?分享 作者：第三军医大学西南医院王宇明 　　2005年，美国肝病研究协会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position paper）。2011年，AASLD对《急性肝衰竭指南》有了更新。我国于2006年出台了第一部《肝衰竭诊疗指南》，在治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗工作。2012年，我国新版《肝衰竭诊治指南》也已正式出台。鉴于治疗是肝衰竭（liver failure）研究中的核心内容，现将有关其治疗处理进展的新特色进行如下分析探讨。 一、 肝衰竭的内科治疗新亮点 1. 病因治疗/处理 　　众所周知，导致肝衰竭的病因很多，有明确病因者如积极去除病因可提高治疗效果，但针对肝衰竭病因给予特异性治疗的方法尚不多见。为此，目前有关研究显著加强，表现在有关病因治疗方法也日益增多（见表1）。 　　我们曾多次提出，HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性、慢加急性肝衰竭，还是慢性肝衰竭等，只要能检测出HBV DNA，即应进行抗病毒治疗。以后，我们发现部分患者在重症化过程中常伴有一过性病毒载量下降甚至不可测，所以进一步放宽到只要本次发作与病毒复制相关即可。此外，不论ALT或AST是否升高，均应及时应用快速强效抑制病毒的核苷（酸）类似物（NUC），如恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM），也可采用联合治疗，如LAM联合阿德福韦酯（ADV），以降低耐药风险，改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。此过程切忌随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异的NUC。新近研究发现，肝衰竭应用ETV可伴有乳酸盐增高，应加强了有关监测。部分重危患者用药前可能已有乳酸盐增高，其因果关系尚待进一步观察。 2006年我国指南明确指出，对于HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用NUC抗病毒治疗，同时选用强效、快速、低耐药NUC。这在当时曾出现过一定争议，但通过临床实践，充分证明这一推荐意见对于快速抑制病毒复制诱导的过强免疫、避免肝细胞坏死是十分有益的，并为随后的原位肝移植创造了条件。从而进一步延续至2012年新版指南。同时，针对国内部分专家首选ADV导致病毒抑制过缓的问题，2012年新版指南明确指出，在我国上市的NUC中，LAM、ETV、LdT、ADV等均可有效降低HBV DNA水平，降低肝衰竭患者的病死率，其中前三种更加强效快速，而ADV则较为慢速，但对于高病毒载量且过去有过NUC耐药史者，ADV则为联合治疗不可或缺的药物。 2. 黄疸的有效治疗 　　肝衰竭黄疸的治疗一直是临床难题。已知不同肝衰竭黄疸的特点有所不同，急性期常为炎症期，其特点以阳性黄疸多见，肝细胞炎症症状突出（乏力、纳差、进行性肝性脑病），少见腹水，或出现较晚（2～3周后），如发展太快临终前可见消化道应激性出血。恢复期常见失代偿期，其特点以阴性黄疸多见，肝功能失代偿症状为主（腹胀、腹水、诱发慢性肝性脑病），腹水多（可为顽固性），易发生上消化道大出血。以上两种类型的黄疸预后均不佳，治疗应有所侧重，标本兼治。 　　近年来，有报道对法尼醇受体（FXR）及孕烷X受体（PXR）介导的胆汁酸在肝细胞中的运输和代谢，以及在胆汁酸肠肝循环调节中的作用进行了研究。其中，通过胆汁淤积的潜在治疗目标-FXR和PXR之激动剂及拮抗剂的配体结构的研究，发现熊去氧胆酸（UDCA）具有激动剂及拮抗剂的双向调节作用，提示该途径可能是其治疗的作用机制。此外，还有研究发现，UDCA通过减少蛋白半衰期可降低原代大鼠肝细胞p53的稳定性，从而调节肝细胞的凋亡，提示该途径也可能是其治疗的作用机制。迄今已有较多报道UDCA治疗多种黄疸有效，可特效治疗原发性胆汁性肝硬化（PBC）及原发硬化性胆管炎（PSC），对于黄疸尚未出现的早期患者治疗效果尤佳。目前，其适应证正在扩展，可用以治疗胆石症、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）及多种慢性肝病（炎）。牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）是一种天然的亲水性胆汁酸由熊去氧胆酸（UDCA）和牛磺酸结合生成，是UDCA在胆汁中的生理活性形式，具有溶解胆固醇结石，降低胆汁酸毒性，保护肝细胞等多种生理功能。今后有望通过进一步研究总结，从而推动有关治疗的发展。 3. 从糖皮质激素到抗炎药物应用 　　对糖皮质激素（glucocorticoids，GC）治疗肝衰竭的认识曾经历了一个由盲目推崇到一概排斥，再到有条件接受的复杂过程。随着对GC不良反应及并发症防治手段的增强，当前有关肝衰竭应用GC的争议主要集中在适应证的选择、剂量及疗程的掌握上。GC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精