2013关于糖尿病和慢性肾脏疾病必威体育精装版临床.ppt

糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症 糖尿病微血管并发症之一 常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。 近年我国糖尿病及DN的发病率在显著上升 据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血透的病人中，DN已占第二位，仅次于肾小球肾炎。 现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。 主要内容 糖尿病肾病的一般血糖管理 糖尿病和CKD患者血脂的管理 血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理 糖尿病肾病的一般血糖管理 建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% (1B) 建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c7%。（2C） 建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） HbA1c控制目标达到7%可显著减少糖尿病微血管并发症的发生 ,血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险 .（DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study ） 结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止GFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓ESKD的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那么ESKD的终点结局也会减少； 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% (1B) HbA1c7%低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管 终点事件的风险；ACCORD研究显示，相比于常规治疗， 所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全 由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者； GFR严重下降的CKD4和CKD5期患者） 早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血管疾病（CVD）之前，血糖强化控制（HbA1c ~ 7%）是有益的；甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽HbA1c控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE, ACCORD, and VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似； 糖尿病和CKD患者血脂的管理 推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B） 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B） 推荐使用降低LDL-C的药物（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包括肾移植患者；（1B） 必威体育精装版临床试验表明， 降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低减少心血管事件。 心脏和肾脏保护研究（SHARP）一项大型随机对照试验：9438名年龄大于40岁CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日或安慰剂，随访五年，其中33%肾透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依泽替米贝10mg/日，一半接受安慰剂；试验发现：治疗组相比于安慰机组，主要动脉粥样硬化事件结局如（冠心病死亡、心肌梗死、脑梗塞）发生率降低17%； 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀类药物治疗（1B） 德国糖尿病透析工作室（4D），一项大型临床随机对照试验：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分别接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰剂；研究发现，治疗组并没有在减少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性脑中风）具有优越性，但却使出血性脑卒中的风险增加5倍。（肾功衰时高血压、血小板功能障碍，尿激酶、肝素使用导致纤溶亢进、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改变、维生素K吸收障碍？） 他汀类药物剂量调整 治疗的新目标试验（TNT）报道称：对具有糖尿病和CKD、或已有动静脉疾病的546名患者进行治疗跟踪调查五年后发现，阿托伐他汀80mg/日相对于10mg/日，对心血管事件二级预防更有益；但肌病的风险也会相应增加，尤其当患者肾功能减退的情况下 ；SHARP 试验关于这一问题的观点是：通过低剂量斯伐他汀（20mg/日）联合依泽替米贝（10mg/日）达到减低平均LDL-C为1mmol/L的水平。 2011年6月，美国FDA发表声明，由于高剂量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的风险，限制高剂