2013武科大内科急症.ppt

NASIDs所致的糜烂性胃炎 急诊胃镜下止血方法 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 局部注射硬化治疗 止血夹治疗 套扎治疗 联合治疗 活动性出血的判断 呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃 大量快速补液后，周围循环未见明显改善 RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高 补液与尿量足够时BUN持续或再次升高 胃镜下可见持续出血灶 出血部位的判断 内窥镜检查（阴性） X线钡餐检查 （出血停止后进行） 选择性动脉造影 放射性核素显像 胶囊内镜 剖腹探查 四、急性脑血管病 “中风是急症”的观念建立？ 在国外仍有95％的脑梗塞患者得不到溶栓治疗 我国能够得到溶栓治疗的病人不到1％ 上海市中风单元课题组：大约 3.6%-5.2%能够3-6小时入院，接受溶栓治疗 在美国从患者出现症状到达急诊的平均时间5.7小时，能够使用EMS的时间可能在3小时 北京（张茁）： 急性中风能够呼叫急救车的仅占：27.2%，但是，6小时内能够到达医院的患者中有79.9% 使用急救车 不符合溶栓的病例多数为院前延误 来源于： 院前公众的教育 来源于： 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练 来源于： 急救系统的建立和临床治疗指南实施 成功的“中风急救”管理 中风和创伤一样需要紧急救治 2005年美国AHA年会: 把中风当成创伤外科一样的急症, 创伤外科抢救的时间要求是1小时以内到达医院，中风患者应该在同样的时间内到达或2小时以内到达医院就可以挽救更多的患者免于残疾 院前中风筛检表 许多科研组为帮助院前急救人员识别中风，制作了中风筛检工具，包括： 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS） 辛辛那提院前中风筛检表、 NIH院前中风量表、 TELE-BAT远程救护可视系统 目的：为了提高急救人员对早期中风的认识能力… … 辛辛那提院前中风评分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS） 寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）： 口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧 上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒) 正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落 言语异常（令病人说：吃葡萄不吐葡萄皮） 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲 急诊处理流程简图 缺血性卒中发病3－6h无禁忌证者考虑溶栓治疗 疑似脑卒中病人 生命体征评估 生命体征稳定　 头颅CT / MRI　 脑血管病病房、卒中单元 抢救 不稳定 确定为脑卒中病人 有指征者采用手术或介 入治疗 血压的管理（1） 血压的管理（2） TIA新旧概念比较 基于时间的传统概念?? 基于组织的新概念 基于传统24h时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的?? 提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因 导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害?? 更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致 短暂性脑缺血发作的中国专家共识. Chin J Intern Med,2007,46:883-885. 胸痛——ACS、主动脉夹层 呼吸困难——急性会厌炎、中毒 上消化道出血——胃管、胃镜、胶囊内镜 急性脑血管病——时间！血压的管理 小 结 THANKS! 几种糖皮质激素比较 种 类 抗炎作用 水钠潴留作用 等效剂量 氢化可的松 1.0 1.0 20mg 泼尼松龙 4.0 0.8 5mg 甲泼尼龙 5.0 0.5 4mg 地塞米松 25.0 很小 0.75mg 倍他米松 25.0 很小 0.75mg 雾化面罩 吸氧+给药+湿化 ≥10um粒子 5-10um粒子 1-5um粒子 ＜1um粒子 粒子沉降部位 流量与沉降部位的关系 氧气流量 沉降部位 3-5L/min 上呼吸道 6-10/min 下呼吸道 呼 吸 困 难 有窒息、神志改变、休克 无窒息 气道堵塞，应气管插管或切开，取异物、吸痰、吸血凝块 张力性气胸应胸腔穿刺 严重哮喘、COPD等，准备机械通气 PaO2下降无PaCO2升高 PaO2下降合并PaCO2升高 6~8L/min面罩吸氧 1~3L/min鼻导管吸氧 详细询问病史，重点是诱因、伴随症状、缓解方式 机械通气 全面体检 焦虑 年轻女性 类似发作史 有心脏疾病史 胸痛 高血压病史 突发胸痛 年轻体型瘦长患者 吸气感胸痛 吸烟史