2014年临床药师沙龙1期.doc

案 例 讨 论（仅供教学使用） 基本信息：男 ，84岁，56kg，入院日期：2013-12-28 主　诉：反复咳嗽，气短40余年，加重1月。 现病史：患者40余年前开始反复出现咳嗽、咳痰、活动后气促，症状常于冬春季及受凉后出现，咳白色粘液痰或黄脓痰。无咯血、反复发热、盗汗及消瘦，多经抗感染、对症治疗可好转。症状逐年加重，近两年来发作较频繁，且反复出现双下肢水肿。曾数次在我院住院，诊断为：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。1月前患者受凉后咳嗽、气促症状加重，咳白色粘液痰，平静状态下感呼吸困难，在我院住院治疗后症状无明显减轻。12月5日转诊到南昌大学第一附属医院呼吸科住院，经用头孢米诺、左氧氟沙星抗感染及平喘等治疗后症状减轻。12月28日出院，转我院继续治疗。起病以来，精神较差，进食减少，大便稍干结，小便正常，睡眠欠佳。 既往史：否认高血压病史。2011年03月曾患脑梗塞，在我院住院治疗后症状减轻。2013年诊断2型糖尿病，服格列齐特、阿卡波糖片治疗，有低血糖发作史，否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史。否认手术、外伤、输血史。有青霉素过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于江西省丰城市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史。无药物等不良嗜好，吸烟30年，平均20支/日，已戒烟30年。不饮酒。无冶游史。 婚育史：23岁结婚，育3子1女，配偶及子女体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T：36.8℃ P:85次/分 R:20次/分Bp:120/70 mmHg 神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及少许干啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。双下肢无浮肿。 辅助检查： 1、心脏彩超示：左房稍大，主动脉瓣轻度关闭不全，左室射血分数 59% 2、胸部CT（南昌大学第一附属医院，2013-12-8）：左下肺支气管局限性狭窄闭塞，左下肺阻塞性肺不张，慢支肺气肿，左上肺及右下肺少许斑片条索影，T7及T9楔形变扁，拟为应力性压缩可能。 3、血气分析（2013-12-5）示：PH 7.50,PaCO2 36.1mmHg,PaO2 57mmHg,HCO3a 27.6mmol/L,BE 4.3mmol/L,(未输氧)。 4、血气分析（2013-12-28）示：PH 7.43,PaCO2 39mmHg,PaO2 102mmHg,HCO3a 25.4mmol/L,BE 1.6mmol/L(输氧　FiO2 2L/min)。 入院诊断： 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 Ⅰ型呼吸衰竭 2.慢性肺源性心脏病 3.糖尿病（2型） 4.骨质疏松 出院诊断 1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.糖尿病（2型） 4.骨质疏松 主要治疗药物 药物 住院日期 　 12.28 12.31 1.1 1.2 1.4 1.7 1.8 1.13 1.15 1.19 1.24 1.25 1.29 1.30 2.5 头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 克林霉素0.6g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 比阿培南0.3g+0.9%氯化钠100ml ivgtt q12h 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 头孢曲松2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt bid 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氟康唑氯化钠注射液200mg ivgttqd 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 噻托溴胺粉吸入剂 18ug 吸入 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 多索茶碱0.2g+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd 0.2g 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氨溴索90mg+0.9%氯化钠100ml ivgtt qd 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 地高辛0.125mg qd 口服 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氨甲环酸0.5g ivgtt qd 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1.0g 药物名称 住院日期 2.6 2.9 2.10 2.11 2.20 2.21 2.22 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 3.4 3.5 3.6 头孢哌酮舒巴