msd冠心病防治中降低ldl-c为首要目标 for s.ppt

——冠心病防治中降低LDL-C为首要目标 冠心病发病因素 多因素所致的慢性进展性疾病 与冠心病发病相关的诸多因素即为冠心病危险因素（risk factors) 冠心病危险因素包括两大类： 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖……… 危险因素分类 依强度分类：主要（大）、次要（小） 依性质分类： 因果性（致病性） 易感性 条件性 促发性 伴随性 因果性危险因素的确立 相关性强：相对危险度（RR）＞2； 或比值比（OR）＞3 有剂量-效应关系 时相顺序确切 生物学依据充分 不同的研究中，结论一致 真正源于人体试验 冠心病的危险因素诸多 但目前只证实胆固醇升高符合上述6点。 胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素! 胆固醇与动脉粥样硬化学说 1841年, Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。 1907年前苏联的病理学家首次提出: 胆固醇与AS直接相关。 1913年Antischkow和Chalatow首次证实: 给兔喂胆固醇, 可在短时间内产生AS。 兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉 和8%猪油，喂养12周 对照组： 普通饲料喂养12周 LDL与动脉粥样硬化 LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。 巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。 泡沫细胞堆积 动脉粥样硬化特征 慢性进展 急性突变 全程炎症 动脉粥样硬化发病因素 两个基本因素： ----LDL ----巨噬细胞 炎症介质放大效应 胆固醇与冠心病 一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料。 胆固醇与冠心病的相关性 多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662) 胆固醇水平升高伴随死亡率增加 从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况 用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化 胆固醇与冠心病 源于真正的人体试验：大规模临床试验 早期一级预防试验：1960－1990 早期二级预防试验（1960－1990） 心脏保护研究(HPS)入选条件 由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性: 心肌梗死或其他冠心病 非冠状动脉的阻塞性疾病，或 糖尿病或治疗中的高血压 年龄介于40-80岁 总胆固醇 3.5 mmol/l (135mg/dl) 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者 辛伐他汀治疗对主要冠脉事件的作用 HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件 舒降之40mg:持续使用带来更大临床益处 HPS研究：基线低LDL-C水平患者的治疗益处 解 读 基线血胆固醇不高的高危者，辛伐他汀治疗同样获益：机制尚不清，但证据较为充分。 临床上使用他汀药物，应特别注重个体的冠心病危险性高低。 研究设计 总胆固醇和LDL-C的降低 主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死 降低LDL-C可改善冠心病患者的症状 改善心肌缺血 缓解心绞痛 改善心功能 治疗AMI 瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率 MIRACL: 主要疗效 MIRACL:心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院 MIRACL:致命和非致命卒中 PROVE-IT研究目的 PROVE-IT研究结果 PROVE-IT研究结果 阿托伐他汀强化降脂治疗稳定型冠心病（治疗达新目标值，TNT） 10001例稳定型冠心病 LDL-C3.4mmol/L,TG6.0mmol/L 随机双盲两组治疗：10mg/d 80mg/d 随访时间（中位数）4.9年治疗 TNT TNT主要终点：主要心血管事件降低22% 在所有降脂药物中他汀类降LDL-C的疗效最强 IDEAL研究 LDL-C 结果 IDEAL 研究: 主要终点事件 IDEAL 研究: 主要终点事件 IDEAL 研究: 次要终点事件 IDEAL 研究:严重不良事件(SLE) “越低,越好” 强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评） In the management of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart a