腰椎间盘突出症评分量表.doc

教育部本科教学工作水平评估优秀学校 广东省“211工程”重点学校 广州中医药大学 专业学位硕士研究生学位论文临床病例收集 题目：委中刺络拔罐对急性期腰椎间盘突出症疗效影响 专业：七年制中医学（针灸方向） 学号：2004023005 研究生：陈康艺 导师：庄子齐 教授 研究方向：针灸治疗痛证、脑病 知情同意书 敬爱的患者朋友： 万分感谢您能积极参加并配合本次课题研究的临床治疗与收集工作。为了保障您的健康利益以及保证本次课题研究的科学合理规范性，在进行本次研究前敬请您先抽出一点时间详细阅读理解以下相关事项： 本次研究为“委中刺络拔罐法对急性期腰椎间盘突出症疗效影响”的临床观察。针灸操作严格遵循无菌操作，针灸用具为一次性无菌用品。 有易出血倾向的，有针刺不良反应史，有严重心、肺、肾功能不全，妊娠期、哺乳期妇女，有马尾神经受压、其他手术指征或合并腰椎肿瘤、结核、骨折、腰椎滑脱等均不适宜使用本法。 治疗过程中，有可能出现晕针、晕血、弯针、滞针等异常情况。如有出现，请及时向医生反映，并遵从医生指导进行处理。 治疗期间，应尽量避免剧烈活动，并严格预防因个人因素而引发的针口感染。 再次感谢您的合作，谢谢！如果同意参加本次研究，请签署您的名字。 声明：我已详细阅读与理解以上各相关事项，并同意参加本次研究。我承诺将积极配合本次研究的临床治疗以及病例收集工作。 知情同意人： . 一、基本资料： 患者： 性别：男 / 女 年龄： 岁 联系方式： 现居处： ID号： 随机纳入：（A / B）组 号 二、病史资料： 1.主诉： （病情出现或再发加重时间小于15天） 2.简要病史： 有（腰部外伤 / 慢性劳损 / 受寒）病史： 无明显腰痛病史或诱因下： 3.查体情况： （有 / 无）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重； 病变部位椎旁局部（有 / 无）按压痛或叩击痛，并向下肢放射； （有 / 无）腰部活动受限； 下肢受累神经支配区（有 / 无）感觉过敏或迟钝，（有 / 无）明显出现肌肉萎缩； 直腿抬高或加强试验呈 （阳性 / 弱阳性 / 阴性） （有 / 无）膝、跟腱反射减弱或消失。 4.辅助检查资料： 三、诊断部分： 西医诊断：急性期腰椎间盘突出症 中医诊断（辨证分型）：腰痛病/腰腿痛/痹病 （注：请√选相关症状或虚线上作补充） 血瘀证:腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，（有 / 无）瘀斑，脉（弦紧 / 涩）其它： 寒湿证:腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔（白 / 腻），脉（沉紧 / 濡缓）。其它： 湿热证:腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有发热感，遇热或雨天痛增加，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。舌红，苔（黄/黄腻），脉搏（濡数/弦数）。其它： 肝肾亏虚证:腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者：面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌淡，脉沉细；偏阴虚者：咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，带下色黄味臭。舌红少苔,脉弦细数。其它： 填写时间：20 年 月 日 1.JOA评分量表： 1.自觉症状