重症神经患者的镇静.ppt

* …… * 右美减少谵妄持续时间的理论依据：两个随机对照研究对比了右美托咪啶和苯二氮卓类镇静效果，显示使用右美托咪啶的患者可以减少谵妄每天发生率(~20%)(220, 370, 420)。这些数据并不足以说明苯二氮卓类增加谵妄风险，右美托咪啶能减少谵妄发生风险。需要更进一步的调查以解决这个问题。但是来自两组临床实验（谵妄高风险的患者和谵妄风险因素的观察实验）的数据来看，苯二氮卓类药物可能是谵妄发生的一个风险因素。这些发现建议使用右美托咪啶来镇定谵妄ICU患者，而不是苯二氮卓类药物。建议不针对苯二氮卓类和酒精戒断患者。鉴于使用其它非苯二氮卓类药物镇静的风险和好处，没有足够的数据建议使用丙泊酚减少ICU患者谵妄的持续时间。 右美减少谵妄持续时间的理论依据：两个随机对照研究对比了右美托咪啶和苯二氮卓类镇静效果，显示使用右美托咪啶的患者可以减少谵妄每天发生率(~20%)(220, 370, 420)。 但是来自两组临床实验（谵妄高风险的患者和谵妄风险因素的观察实验）的数据来看，苯二氮卓类药物可能是谵妄发生的一个风险因素。这些发现建议使用右美托咪啶来镇定谵妄ICU患者，而不是苯二氮卓类药物。建议不针对苯二氮卓类和酒精戒断患者。鉴于使用其它非苯二氮卓类药物镇静的风险和好处，没有足够的数据建议使用丙泊酚减少ICU患者谵妄的持续时间。 在2007年的一项RCT研究中，可以发现：indicates the number of days alive without stated dysfunction from study days; prevalence is used to describe the rates of brain organ dysfunction Duration of brain organ dysfunction * * 我们先来看一下，根据GCS评分，如果将脑损伤的患者分成三类，每一类患者的镇静目标和方法都不一样。一类是GCS评分15~12分的患者，即意识状态基本清醒的患者。对于这部分患者的治疗和其他重症患者类似，重点是定时密切观察患者意识状态，使用快速苏醒的药物。二类是GCS评分9~11分的患者，给予刺激后患者有反应，但不能主诉。这类患者应给予以脑灌注为目标的程序化治疗，需要按需的镇痛镇静方案。第三类是GCS小于8分的患者，这类患者的镇痛镇静主要是以脑保护为目的，可应用大剂量的镇痛镇静剂降低脑代谢，还有辅助低温治疗，通常选用咪达唑仑+芬太尼，治疗难治性颅高压。 * * 主诉量表化工具适用于能够表达的患者 * 疼痛行为学评估系统适用于表达障碍的患者。 * * * * 需要一支训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队，这需要培训。 * * * 低温治疗 镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药。辅助降温及控制寒战。 镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一 。（证据级别高；推荐级别 强） 无监测，勿镇静 环境及一般状况 镇静镇痛疗效 脏器功能 生命体征的监测 对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。 目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表( GCS)。 影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化的重要手段。 颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标 虽然目前为止尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的多元化脑功能监测仍是主要手段。 有创颅内压监测 脑组织内，颅骨螺栓固定 脑室内，经脑室导管（金标准） 硬脑膜下 脑组织内，经头皮穿刺 镇痛评估系统 面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 疼痛行为量表（BPS评分） 重症监护疼痛观察工具（CPOT评分） CPOT总分0-8分，以＞3分为判定疼痛的截止值 Topolovec-Vranic J，Canzian S，Innis J，et al． Patient satisfaction and documentation of pain assessments and management after implementing the adult nonverbal pain scale［J］． Am J