重症脑损伤患者的镇痛镇静.ppt

ICU常用阿片类药物 T 1/2 β (h) Cl (ml/kg/min) 费用 代谢 主要副作用 吗啡 1.5-5 14 $ 脱甲基 HR/BP?、支气管痉挛 芬太尼 1.3-3 13 $ 脱甲基 呼吸抑制、肌肉僵硬 舒芬 13 14 $ 脱甲基 HR?、肌肉僵硬 瑞芬 0.05 50 $$ 非特异酯酶 HR/BP?、肌肉僵硬 Context-sensitive half time John K. Curr Opin Anaesthesiol 1999; 12: 443-8. 舒芬太尼（sufentanil） 芬太尼的衍生物 脂溶性高，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度。但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，故镇痛强度大，效价约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间也更长 有较宽的安全阈范围。大鼠研究的治疗指数为25211，高于芬太尼(277) 和吗啡(69.5) 尤其适用于脑损伤患者 呼吸抑制发生率低，且残留呼吸抑制作用较少 对颅内血流动力学影响小 国内开展的多中心研究 结论：与芬太尼比较，舒芬太尼的镇痛效能强、生理干扰轻、不良反应低 瑞芬太尼（remifentanil） 肝脏外代谢：非特异性酯酶 时量相关半衰期短，撤药后迅速清除 呼吸抑制作用呈剂量依赖性 对颅内血流动力学影响小 脑损伤患者镇痛方案 短期应用(术后患者)：瑞芬有助于拔管 24h：舒芬?瑞芬有助于快速消除 24h：芬太尼，疗效+经济学考虑 小结 脑损伤患者是躁动和疼痛的高危群体 恰当镇痛镇静的基础是评估 建立常规 意识障碍患者的疼痛评价具有研究前景 药物选择原则 对CNS无附加损害 快速起效和消除 吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。 * * Beijing Tiantan Hospital, CMU Dept. of Critical Care Medicine, Beijing Tiantan Hospital, CMU Dept. of Critical Care Medicine, Beijing Tiantan Hospital, CMU Dept. of Critical Care Medicine, Beijing Tiantan Hospital, CMU 重症脑损伤患者的镇痛镇静 首都医科大学附属北京天坛医院 周建新 镇痛镇静是脑损伤治疗的重要组成 Wunsch H, et al. Critical care medicine 2009. 北美ICU机械通气调查：169 ICU、97,000例患者 镇痛镇静是脑损伤治疗的重要组成 北美和欧洲15国、2177例重度TBI患者的流行病学调查，90%以上患者应用镇静治疗 Chantal et al J Neurosurg 2002. 脑损伤患者镇痛镇静的目的 控制疼痛和躁动为主要目的（轻度脑损伤 GCS 9~15） 缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 CNS保护为目的（重度脑损伤 GCS=8） 降低脑代谢、控制ICP 辅助低温治疗 癫痫持续状态 Cooperl et al NEJM 2011. 新近研究提示的几点问题 低温中的镇痛镇静 冬眠合剂 DIS 关于低温治疗中的镇静 咪达唑仑 57.4%：5mg/kg?0.3mg/kg/h 异丙酚 19.1%：6mg/kg/h 芬太尼 48.5%：0.5?10ug/kg/h 吗啡 5.9% 肌松剂 79.4%（泮库溴铵、顺式阿曲库铵） 关于冬眠合剂 曾经是低温治疗的标准辅助药物 优点在于降低体温调定阈值 主要缺点在于对循环的影响 关于DIS CCM 2012 NCC 2013 CC 2012 脑损伤患者镇痛镇静的目的 控制疼痛和躁动为主要目的（轻度脑损伤 GCS 9~15） 缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 CNS保护为目的（重度脑损伤 GCS=8） 降低脑代谢、控制ICP 辅助低温治疗 癫痫持续状态 中重度疼痛将近70% 应用PCA后中重度疼痛将近50% 术后第1天躁动发生率达30% 神经专科对镇痛镇静持谨慎态度 主要担心意识评估，不能及时发现脑损伤病情变化 传统上，Neuro-ICU仅在下列情况时应用镇静 躁动给患者带来危险 躁动影响诊断、治疗和护理操作的实施 Albin’s Textbook (1998) 对躁动原因的鉴别非常重要 全身低氧低灌注的表现 疼痛 颅内压升高的早期表现 颅内积气 脑水肿 颅内血肿 麻醉药的残余作用 额部损伤 轻度脑损伤患者控制疼痛和躁动为主要目的：重点是评估 RASS、SAS（信度和效度最