角膜疾病系列之蚕蚀性角膜溃疡.doc

角膜疾病系列蚕蚀性角膜溃疡 蚕蚀性角膜溃疡 　　概　述 蚕蚀性（或慢性匐行性）角膜溃疡，首先由Mooren（1867）所报告，故也称Mooren氏角膜溃疡。本病在临床上比较常见，但由于病因不清，病情顽固，且无特效的治疗方法，迄今仍被视为一种极为严重的致盲性眼病。 　　病　因确切的病因不明。长期以来，不少学者曾提出过多种发病因素，但均未被证实。有些因素与本病的发生虽有一定的关系，而并非为根本性的病因。主要有下述几种说法： 　　1.感染说　本世纪初，有人提出蚕蚀性角膜溃疡是一种特殊的革兰氏阳性双杆菌引起。Koppe（1918）用结核菌素治愈3例，即认为结核杆菌为其病因。Rodigina（1934）曾从蚕蚀性角膜溃疡的组织中分离出一种类似Zur Nedden氏革兰阴性小杆菌，似乎也支持这种感染说法，但在其他病例中未能证实。 　　至40年代，不少学者认为，蚕蚀性角膜溃疡与某些病毒感染有关。据认为，此种病变具有病毒性疾病的特征，如对抗生素治疗无反应；溃疡的病理改变为局限性组织坏死；大单核细胞的出现；病变的结膜与角膜上皮内可找到细胞内或胞浆内包含体；某些病例合并结膜滤泡增殖或区域性淋巴腺肿大。 　　κацнелъсон认为引起蚕蚀性角膜溃疡的病毒不具备嗜神经性，故病变角膜知觉正常。据推测，此种病毒可能属于嗜皮皮细胞型或是变异的嗜皮肤病毒。角膜外伤为病毒感染的直接或间接的诱因，病毒或其毒素从损伤处或随角膜周围血管网及其新生血管侵入，并随血管的伸展而发展。然而，迄今尚未从病变组织中分离出病毒，这种说法就难以肯定。 　　2.体内毒素说 Кuriakose（1963）发现6例蚕蚀性角膜溃疡无合并钩虫症，经服四氯乙烯驱虫治疗后，溃疡同时治愈，故认为与肠寄生蠕虫有关。Givner（1963）提到应用植物药剂学试验（phyfopharmacologic test）证实蚕蚀性角膜溃疡病人的血液中含有阻碍白扇扁豆根系生长的毒素，认为此种毒素与溃疡的发生有关。进而推测肠道寄生虫产生的毒素也能促使溃疡的发生。据认为，肠寄生虫产生的毒素吸收进入血循环后，在角膜缘周围血管袢部积聚，达到足够的毒力可引起角膜缘部溃疡的发生。κацнелъсон（1965）指出，Kuriakose关于钩虫毒素由血管渗出导致溃疡发生的假说，虽不能解释无钩虫合并存在的蚕蚀性角膜溃疡病例，但关于病理动因中受某种毒素影响的可能性是存在的。如溃疡的缓慢进程，随血管侵入部的前端匐行发菜，坏死性的病理改变及与非病变区的完整的界线，均说明这一病理过程与毒性产物的作用有关联。因而，这种说法曾一度受到不少研究者的重视。 　　3.局部营养代谢障碍说　不少人提出，蚕蚀性角膜溃疡是三叉神经营养失调引起的，维生素B1缺乏或与局部营养障碍有关。上述见解与多数患者的全身营养状态与健康状况良好相矛盾，难以理解营养障碍仅局限于角膜缘一部分狭窄区域。另外，角膜溃疡区的知觉存在，也不符合病变基于三叉神经的损伤。 　　也有人认为，蚕蚀性角膜溃疡存在着血管障碍因素，与结节性动脉周围炎。Wegener氏内芽肿有关，在些基础上又继发局部营养障碍。然而，在临床上或组织病理上，均无确切的依据。 　　4.胶原酶说 Brown（1969）发现蚕蚀性角膜溃疡的溃疡缘结膜组织内胶原酶活性显著增高，认为本病的发生与结膜组织内胶原酶活生密切相关。1972～1975年，他进一步研究邻近溃疡的结膜组织病理并测定胶原酶、蛋白溶酶。且应用胶原酶抑制剂和病变结膜切除治疗7例10只眼蚕蚀性角膜溃疡，结果治愈8只眼，且证实病变结膜、溃疡部角膜基质与上皮组织培养中所产生的代谢产物可使胶原和角膜的糖蛋白降解。Brown还认为病变结膜标本中大量浆细胞的积聚，可能是胶原酶，蛋白溶酶的来源，或是其他产酶细胞的诱导物。也有人认为，溃疡部及其邻近组织内的活跃的嗜中性细胞是溃疡酶的来源，中性细胞的颗粒是初级溶酶体的特殊形式，此种溶酶体含有多种水解酶，包括胶原酶与糖蛋白酶。关于溃疡酶来源的争论尚待研究证实。 　　这种胶原酶理论是蚕蚀性角膜溃疡的直接原因或是溃疡的后果，至今尚未完全明确。在其他慢性角膜溃疡及碱烧伤的角膜上皮内，胶原酶的活性也有增高，因而，用胶原酶活性增高来解释蚕蚀性溃疡发生并无特异性。 　　5.自体免疫说　近十年来的研究表明，蚕蚀性角膜溃疡病例中的存在着自体免疫现象和免疫病理的证据，大多数学者认为本病很可能为一种自体免疫性病变。Schaap（1969）首先应用间接免疫荧光技术在一例蚕蚀性角膜溃疡病人测出一种对角膜上皮的循环抗体。Brown（1975）发现患眼结膜上皮下组织的大量浆细胞，表明为一种抗体依赖作用。此后，又应用直接免疫荧光技术在3例蚕蚀性角膜溃疡的结膜上皮细胞内发现免疫球蛋白（IgG，IgM），另外，在2例溃疡活动病人中找到补体（C3）与免疫球蛋白同时存在