白蛋白是否对脓毒症患者有益？__培训课件.ppt

谢 谢! 重症医学科 2015.1.22 弊大于利 反方观点— 白蛋白用于脓毒症治疗： 平均分子量69000 道尔顿 低于35 g/L 为低白蛋白血症 半衰期为18~20 天 肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所 临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品。 按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10 小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含少量稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。 白蛋白 临床输注白蛋白的目的 改善低蛋白血症： 维持胶体渗透压，减轻组织水肿 白蛋白属于非专一性的运输蛋白(胆红素、游离脂肪酸) ，与阴离子、阳离子、活性或有毒的游离物质可逆结合的能力,同时也是自由基清除剂[8] 液体复苏： 每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。 American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Dec 1;170(11):1247-59. 低血容量： 发热、呕吐或腹泻等并发症引起大量的体液丢失 血管床异常扩张以及毛细血管通透性增加等病理生理改变 脓毒症病理生理 低蛋白血症： 白蛋白快速从血管内向血管外分布与丢失是危重病早期白蛋白快速下降的重要原因。这主要是由于毛细血管内皮细胞通透性的增加所造成的。 白蛋白合成减少和分解增加 液体复苏中稀释的作用 液体复苏，恰当的抗生素应用以及感染病灶的清除，一同被肯定为脓毒症治疗的基本原则。 引 子 BMJ.?1998 Jul 25;317(7153):235-40.Human?albumin?administration?in?critically ill?patients: systematic review of randomised controlled trials.Cochrane Injuries Group?Albumin?Reviewers1 1998 年《英国医学杂志》 发表的一项纳入30 项RCT研究、共计1419 名受试者的荟萃分析，研究表明无论是伴有低血容量、烧伤、低蛋白血症的重症患者,白蛋白扩容, 总体病死率增6.91%(RR=1.68;95%CI:1.26,2.2） 白蛋白液体复苏的安全性和有益性激烈争论 白蛋白用于脓毒症复苏——————————巨大潜力？ SAFE 研究 2004 NEJM 6997 例 heterogeneous population EARSS 研究 2011 ICM 798 例 septic shock FEAST 研究 2011 NEJM 3141 例 children shock/infections CRISTAL 研究 2013 JAMA 2857 例 sequential ICU patients ALBIOS 研究 2014 NEJM 1818 例 severe sepsis 就目前已有大型、多中心RCT研究，提示: Albumin vs Sepsis 即使无害，但无益处 2004 SAFE 研究 目 的：比较白蛋白和生理盐水液体复苏，对重症监护病房(ICU)死亡率的影响 对 象：6997例ICU住院患者 方 法：随机接受为期28天的4%白蛋白(白蛋白组，3497例)或生理盐水(生理盐水组，3500例)血管内液体复苏。 结 论： 1. 两组患者的 28 天病死率无显著改变 2. 两组中新出现器官衰竭、ICU住院时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间方面的比较也是没有差异的。 N Engl J Med.?2004 May 27;350(22):2247-56.A?comparison?of?albumin?and?saline?for?fluid?resuscitation?in the?intensive care unit. SAFE 研究 2011 EARSS 研究 目 的：评估脓毒症休克患者早期输注20%白蛋白的安全性和对患者全因死亡率的影响。 对 象：798例脓毒症休克患者 方 法：随机接受为期3天，每8h输注 100ml 20%白蛋白或100m