病例分享-脓毒血症2015年5月28日__培训课件.ppt

液体复苏不能改善血压及脏器灌注状态 面临威胁生命的休克，低容量未纠正时 首选去甲肾上腺素 多巴胺可加重心律失常，不建议应用 低心输出血量首选多巴酚丁胺 严重代酸时效果欠佳 血管活性药物 总结 1 老年患者易发生泌尿系感染，但症状多不明显，需密切注意，查体。 2 脓毒血症的治疗，需早期足量应用广谱抗生素抗感染治疗，清除炎症介质，并及早进行液体复苏。 3 老年患者基础疾病较多，用药除遵循指南外，需注重个体差异，更强调药物应用的安全性。 谢谢 聆听 病例分享 —综合治疗脓毒血症高龄患者1例 沈阳军区总医院 干一科 闫思蒙 病史情况 1.患者男性，94岁，因冠心病，脑梗塞后遗症，肾功能不全长期在我科住院达10年。 2.目前诊断：1冠心病 1.1稳定型心绞痛 1.2 PCI术后 1.3慢性心功能不全 心功能III—IV级 2.陈旧性脑梗塞 3.慢性肾功能不全（CKD3期）3.1肾性贫血 4.亚临床甲减 5.慢性膀胱炎 6.慢性前列腺增生 治疗情况 一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。 药物治疗： 1.冠心病二级预防 2.改善心、肾功能，纠正贫血 3.改善甲状腺功能 4.促进消化 5.改善前列腺增生 病情变化 ※ 4月22日晨7时 体温升高至38.4℃ 心率增快至121次/分 呼吸次数增快至42次/分 血压升至150/83mmHg 血氧饱和度下降至87% 病情变化 查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音，心率121次/分，律齐，腹软，按压无痛苦表情，耻骨上部膨隆，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。 代诉昨日19时至今晨7时未排尿。 病情变化 ※抢救： 原则：1.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 2.维持静脉通路，行右颈外静脉穿刺置管术 3.物理降温，留置导尿（导出450ml混浊尿液）。 4.维持各脏器功能 5.完善相关血化验及检查，为用药提供依据。 抢救效果：20分钟后患者喘息较前缓解，呼吸次数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至90次/分，血压135/60mmHg。 病情变化 化验结果： 白细胞20.8×10^9/L、中性粒细胞百分比88.4%↑、中性粒细胞计数18.4×10^9/L↑； hCRP 25.86mg/L↑；PCT 1.74ng/ml↑； 肝肾功、胰酶未见明显变化； N端B型钠尿肽原35000pg/mL↑； 血气分析：pH 7.329↑、氧分压54.2mmHg↓；血浆乳酸8.1mmol/L↑、二氧化碳分压48.5mmHg； 测中心静脉压4cmH2O 病情变化 病情变化 诊治思路 肺部 感染？ 病情重，痰量色质无改变，无反流。 消化系统感染？ 无胃潴留，肝酶胰酶无改变。 泌尿系感染？ 高热，急性尿潴留，尿液混浊。 皮肤感染？ 未见皮肤破损及分泌物。 1.脓毒血症 2.泌尿系感染可能性大 3.急性尿潴留 病情变化 检查结果： 腹部超声示：双肾改变（双肾回声增强，皮髓质界限显示欠清晰，实质回升粗糙不均，集合系统未见分离），双肾囊肿 心脏超声示：主动脉硬化，冠心病改变，心功能减低（EF 0.44），二尖瓣及主动脉瓣反流。 胸片示：主动脉硬化，心脏增大，考虑心衰、肺淤血，左侧胸腔少量积液。 诊断：1.脓毒血症 2.泌尿系感染 3.急性尿潴留 APECHEⅡ评分：27分，死亡率51%。 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 非特异性损伤引 起的临床反应, 满足≥2条标准: T 380C or 360C HR 90 bpm RR 30 bpm WBC 12×10^9/L or 4×10^9/L or 10%杆状核 SIRS及可疑或 明确的感染 全身性感染 伴器官障碍 顽固性低血压 抗感染 液体复苏 广谱抗生素，计算GFR 50.4ml/min，NS50ml+美罗培南0.5g，1/8h 最初4-6h补充晶体液（至少30ml/kg）共补充2000ml 清除炎症介质 保护胃黏膜 乌司他丁20wu 对症 治疗效果 治疗效果 7小时内乳酸由8.1下降至4，24小时内下降至4以下. 治疗效果 患者喘息症状明显减轻，无烦躁，无发热。指标明显降低。 治疗效果 降钙素原明显降低 APECHEⅡ评分：18分，死亡率23%。 病例分析 病例分析--泌尿系感染特点 老年患者 泌尿系感染 特点 病因特点 诱因增多 常见致病菌 各有不同 症状 多不典型 老年泌尿系感染特点 病因特点 诱因特点 致病菌特点 自身免疫功能下降 尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低 长期卧床，肾功能不全 前列腺疾病 大肠杆菌比例减少 变形杆菌、肠球菌等升高 老年泌尿系感染特点 尿道刺激症状 不典型 无症状或 非特异性症状增多 反复发作 脓尿、菌尿检