儿童脓毒症进展__培训课件.ppt

如何能挽救更多脓毒症新生儿的生命？ 治疗的关键和进展 早认识 早治疗：争分夺秒--- “golden hour” 治疗原则 早期液体复苏 早期恰当应用抗生素 早期维持机体氧供 早期目标指导性治疗Early goal directed therapy 一、早期液体复苏 1、美国 2001年 ：死亡率从23%降低到2%(6年中) 2、控制死亡率的危险因素后,早期复苏能减少3倍的死亡率 Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85(5):386Y390. 　 　　　　　　　 恢复组织灌注： 强调早期（6小时内），充分补液，恢复组织的灌注，组织带氧 最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键，处理心脏的前后负荷和对氧需求，降低持续性的低血容量，并不增加肺水肿或呼吸窘迫综合征、脑水肿的发生率，改善生存率，降低死亡率。 随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。 抓时间 及时治疗(30分钟内：超过60分钟),死亡率减少40% 影响治疗成功的因素为: 早期认识 静脉通道的建立 复苏液体量对死亡率的影响 死亡率 二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流 有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶 一经诊断应立即根据经验对估计的可能病原（如细菌、真菌等），选择1-2种抗生素。 考虑的因素: -- 组织的穿透性和毒性 -- 感染的部位（如肺部、脑） -- 病人常规应用抗生素的情况 -- 抗生素药物的潜在副作用 抗炎治疗 炎症介质的单克隆抗体、炎症介质受体的拮抗剂和酶抑制剂，调节对机体有害的炎性反应 激素的应用：理论上 有下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退 糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应，中断炎症反应链 儿童激素应用研究证据： 高剂量的激素并不能减少脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害. 原因:继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率 Markovitz : PCCM 2005 Annane D JAMA 2002； Corticus Trial, NEJM 2008： 推荐： 因对肾上腺皮质激素抵抗，肾上腺皮质激素相对不足，只需生理量的激素，维持血管的张力，增加对去甲肾上腺素的敏感性。 不影响非特异性免疫功能细胞的吞噬功能和特异性免疫功能，能减少因为休克和/或其他原因的死亡。 在肾上腺皮质激素的相对不足的情况下可重复应用并适当增加剂量： 应用血管活性药物效果不佳 中枢神经系统病变 慢性疾病的基础 三、早期目标管理治疗（Early Goal-Directed Therapy） 目的：保护和支持重要器官，心、脑、肺、肾功能 --呼吸支持：改善氧供，减少氧耗 --维持心功能：调整心脏的前后负荷、心脏收缩力、平衡氧需求，保证心输出量 --保护肾脏：肾缺血60分钟就会引起肾功能损害，肾小管再生要6周-3月，利尿、碱化尿。 体外膜肺氧和(extracorporeal membrane oxygenation）ECMO 总结 新生儿脓毒症发病率高 认真仔细寻找感染灶 早期观察发现新生儿的组织灌注不足的表现 早期液体复苏 早期病原治疗 1985年由Coris首先提出，1991年美国胸病医师学会和美国危重病医学会（简称ACCP／SCCM）在芝加哥联合召开的讨论会上提出了SIRS的诊断标准。1996年荷兰鹿特丹召开的世界第二届儿科ICU大会上提出了儿科的诊断标准。 怀疑或证实的感染有关的全身炎症反应综合征（ SIRS）２／４，体温异常，ＷＢＣ异常, 呼吸，心率Presence of 2 of the following criteria: Core Temp 38.5 or 36 degrees Mean HR 2SD for age or persitant elevation over 0.5-4hrs If 1yr old: bradycardia HR 10th centile for age Mean RR 2 SD above normal for age Leucocyte abnormality Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med 2000;28:S8