二级综合医院评审标准解读__培训课件.ppt

查 阅 资 料 时 关 注 1、工作记录（质量管理活动、检查、培训等） 2、相关规范文件； 3、授权准入管理； 4、质量监测指标和数据应用； 5、支持质量改进成效数据和相关文字资料。 检 查 重 点 以病人为中心 质量，安全，服务 重点疾病 重点手术，诊治水平 检查重点科室 手术室、产科、神经外科 新生儿、呼吸、血液透析、康复、精神、感染疾病科、神经内科 介入、放射、血库、核医学、肺功能室、心电、脑电、肌电图室、供应室、病理科 检验：门诊检验室、急诊 门诊发热、口腔门诊、胃镜、气管镜、妇产科B超、医院感染科 重 点 病 历 运行病历 手术病历 新生儿病历 内外科病历 死亡病历 危重症病历 求证（验证查核） 遵循“以事实为依据，以标准为准绳”的原则： ◇一件事如果没有记下来，那它就没有发生过； ◇如果问题不能用标准或条款表达出来，那就没 有发现不合格。 ◇如果开不达标报告，还要附上为什么不达标。 ◇准备描述观察到的事实，如在哪里见到的，发 现了什么，记录要求定性或定量，以便可重 查。 求证（验证查核） 对发现的问题 ◇现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3－ 10个。（先抽3个，看结果，如有不符合，再 加抽，确定属于小概率还是系统有问题。） 保证客观性 ◇不是只听说什么，提供了什么资料，而是看如 何做的。 ◇不会报告偶尔的，一次或单次发生事件，而是 判断系统问题。 四、怎么做？ 广泛动员 人人皆知 吃透标准 掌握标准 落实标准 明确分工 明确任务 明确问题 明确解决问题路径 明确解决问题期限 怎 么 做？ 从根本上改变评审理念 医院评审人人有责 纵向 院长到每位员工 横向 职能科室到科班组 不只是院领导 职能科室 树立常态化的理念 转变忙一阵子的观点 纠正对付一下的做法 与医院日常管理紧密结合 D/C/B/A 优于千分制 反对作假行为 高不能补低，功不能补过 每个岗位都要有自己的要点 哪个部门问什么要有预见性 全院横纵要统一，培训要看记录，更要看效果 医院质控与科室质控都要遵循PDCA循环的原则 提供的各种数据要经得起考证，检查下来前就在研究医院 做任何一件事都要考虑患者安全，质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”，它是目标！是理想！ 怎 么 做？ 以患者为中心 注重医护合作 临床医技合作 多学科合作 怎 么 做？ 以 点 看 面 查 找 医 院 管 理 系 统 问 题 怎 么 做？ 医院制定的岗位职责，制度，流程，应急预案要组织培训 各个岗位均要培训 培训要有记录，更要有效果 访谈 可能是每一位职工 怎么训 怎么做 怎么做 怎么说 没做想答好不易 什么都背 反感 评审资料体系文件质量建立与健全的关键 写自己所做的 做自己所写的 检查自己做过的 纠正自己做错的 怎 么 做？ 医院员工所做 均应有依据 有制度 有规定 说，写，做一致 “常态”式管理的原则：四个“凡事” 凡事有人负责——专人 凡事有章可循——标准 凡事有据可查——记载 凡事专人检查——监控 怎 么 做？ 工作不落实——难 工作落实——不难 容易吗？不容易 不容易的症结 不落实 制度缺失 小 结 二甲评审并不是多余的工作，不是一个负担，实际就是我们的日常工作，只是要求我们把它进一步规范化，做到位，做的更好而已。 只要我们把平时做过的工作记录下来，不断回头看，不断总结，不断发现问题，不断改进，不断提高就可以了。 以前没有的不要去补，更不能做假，只要从现在起开始有，开始去做并让它成为我们的习惯就达到要求了。 通过评审让我们的管理更规范，让我们的工作更有序，让病人就医更安全。 小 结 医院评审是一个过程，也是一个质量与安全的总检验。 评审的最终目的： ◇以评促改 ◇以评促建 ◇评建结合 ◇重在内涵 ★ （二级综合医院） 项目类别 第一至第六章基本条款 （321条） 其中：