感染性休克和严重脓毒症__培训课件.ppt

输浓集红细胞当ＣＶＰ≥８－12mmHg　　 　　　但ＳcvO270% 使ＨＣＴ＞３０％　Ｈb7－9g/dl 以及 多巴酚丁胺 （可达20μg.kg-1.min-1） 合并ＡＬＩ或ＡＲＤＳ ?使用机械通气，在１－２小时内使 　　　潮气量降到６ml/kg 吸气末平台压到30cmH2O ?间断／持续小剂量镇静剂使 　　　　清醒而安静 肾替代治疗 急性肾衰时 　　　血液动力学稳定 　　　　　　　　　　ＣＶＶＨ或 　　　　　　　　　　间断血透 　　　血液动力学不稳定 　　　　　　　　　　ＣＶＶＨ优于血透 　　　　　　　 rhAPC 适应证： 　　　　　APACHE≥25 SHOCK,　MODS,　ARDS 机理：抗炎＋抗凝 争议：　昂贵,效果争议(Tisdssks-Nor-Laegeforen３，１５，０４:对不同亚组病人疗效待澄清，缺足够证据支持此建议。高成本／效益比 ) B级否定建议 小剂量多巴胺保护肾功能 　　——ＮＯ（与安慰剂无异） 促红细胞生成素治疗脓毒症伴发贫血 　　——ＮＯ（除非脓毒症→肾衰→红细胞生成↓） 抗凝血酶作为脓毒症／感染性休克常规治疗 　　——NO 1.28日全因死亡率未下降 2.肝素＋抗凝血酶→出血 Ｃ级建议—— 两个小样本随机研究 胶体液和晶体液临床后果无异（达同一终点则后者用量大易致水肿; N-Eng-J-Med 5,27,04 SAFE研究报告：对ICU内非同类病人以Al or　NS液体复苏病人效果相当，但对高选择病人尚未研究，Ｉ级文献） 激素２００－３００mg/日ⅹ７ 容许性高碳酸血症机械通气 　半坐位机械通气预防呼吸机相关性肺炎 碳酸氢钠不用于低灌注所致ＰＨ＞7.15 激素使用 充分补液且 　　　　　加用升压药 　　　　　　才能维持正常血压 　　　　　　　则可给以激素氢考　　 200-300mg/dⅹ7 ACTH试验：可的松升高≤9μg/dl（相对肾上腺功能不足） 逆转休克疗效显著（RCT　多，随，对临床研究） 容许性高碳酸血症 降低平台压30cmHO2及潮气量6ml/kg 全因死亡率降低９％（12ml/Kg） 禁忌：高颅压 限制：代酸 Ｄ建议 １、血培养——包括经导管血样 ２、升压一线药——去甲肾上腺素 多巴胺 ３、血糖控制150mg/dl 细菌培养 至少２个血样——导管头，血管 脑脊液、尿、痰、伤口分泌液 标本量足够 抗生素使用原则 经验性抗生素，而后调整 大剂量 静脉 分次 广谱（针对G+.G-） 联合用药 经验性抗生素应用 G- Ceftriaxone 1.0 頭孢曲松鈉 Cefotaxime 2.0 頭孢賽肟 Ceflazidime 2.0 复达欣 imipenum 750mg 亞胺培南 加Tobromycin 2mg/Kg G+: Oxacillin 2.0 苯唑西林 Vancomycin 15mg/kg 萬古黴素 厌氧菌: Metronidazole 7.5mg/kg 甲硝唑 Clindamycin 0.45 军团菌 Erythromycin 0.5 金葡菌（穿刺导管处）Vancomycin 15mg/kg 血管加压药比较 升压——去甲肾上腺素＞多巴胺 心排↑——去甲肾上腺素多巴胺 　心率↑－去甲肾上腺素多巴胺 血糖控制 血糖≤１５０mg/dl——安全、有效 血糖在８０—１２０mg/dl效果好易致低血糖 １５０mg/dl  过敏性休克  严重过敏反应 接触致敏药物 食物 飞虫（膜翅目）叮蛰 特殊药物（非IgE介导的，不需致敏） 可待因、右旋糖酐、造影剂 突出临床特点 突然起病 数秒—1小时 经常合并呼吸障碍: 气道水肿、呼吸骤停 救治要点： 立即大流量面罩吸氧 随时准备气管插管或切开 100μg肾上腺素静注5-10分注毕 [0.1%肾上腺素0.1ml+NS10ml] 停止致敏物接触 输注晶体液1-2升 输液后仍休克则肾上腺素 1-4μg/min输注 对症处理: 静注 苯海拉明25—50mg 雷尼替丁50mg 沙丁胺醇 （5%舒喘灵0.5ml加NS3ml） 持续支气管痉挛时 甲强龙125mg 服用β 受体阻断剂者