轉銜表ITP空白檔.doc

各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學 生 姓 名 性 別 □男 身分證字號 障礙類別 □女 出生日期 年 月 日 障礙等級 戶籍地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 行動電話 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊□有□無 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 障 礙 狀 況 致障時間 年 月 日 致障時年齡： 歲 致障原因 障礙部位 障礙現況 治療經過 活 動 狀 況 體力 □舉□扔□推□拉□抓□握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □是 何種輔具： □否 姿態 □彎腰□跪蹲□匍匐□平衡 行動 □行走□坐□立□攀登□爬行□手指運轉 溝通 □口語□國語□台語□客語□手語□讀唇□筆談□其他： 定向 □能迅速正確辨別方位□方位辨別遲緩□不能辨別方位 動作能力 □粗大動作□精細動作□協調動作 健 康 狀 況 身高 公分 視 力 裸視 矯正前 體重 公斤 右 右 矯正矯正後 右 右 其他障礙： □健康□體弱□多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 智 力 評量工具 評量日期 結果摘要 評量工具 評量日期 結果摘要 評量工具 評量日期 結果摘要 貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系） 修業起訖時間 教育安置 （型態） 學習狀況摘要 (不可少於30字) 學校地址 填表教師 及電話 填表 日期 起 [ ] 迄 [ ] 教師姓名 [ ] 聯絡電話 [ ] 參、學生現況能力分析： 項 目 教育階段 現 況 能 力 分 析 (每欄皆不可少於30字) 一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） 二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） 三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 六、綜合評估個案 優弱勢能力 （1）建立人際關係能力□良好□尚可□差 （2）情緒控制能力□良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力□良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□差 （5）尋求資源能力□良好□尚可□差 （6）支持系統資源□良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷□良好□雖有衝突但尚能維持和諧關係□差 （8）家庭經濟狀況□一般戶□中低收入戶□低收入戶 七、現況分析整體評估摘要/專用牌照 □其他：請註明 未來服務建議服務評估摘要轉銜服務紀錄提供服務內容召開轉銜會議安排環境參觀與認識訂定轉銜計劃環境適應計劃其他受理單位安置學校主要聯絡人聯絡地址聯絡電話? 社會局安置說明 (追蹤輔導紀錄摘要： （未至安置單位報到、中途離校及畢業未升學 未就業者） 教育階段 追蹤輔導紀錄摘要 填表教師 填表日期 附表：高級中等以上學校畢業未升學者提供就業單位參考資料 曾任幹部之職務 參與社團經驗 專 長 □電腦文書處理□程式設計□其他 經 歷 公司名稱 從事（實習） 工作 年以上 工作內容 技能檢定 職類 級合格 公司名稱 考試及格 工作內容 曾受職業訓練單位名稱及職類：校外實習： 希望工作職業 及經驗 順序 工作職業 工作經驗 希望工作地點 生手 半熟練 熟練 1. 第一志願 2. 第二志願 3. 第三志願 4. 希望待遇 最低每月薪資 元 希望工作時間：自 時至 時，共 小時 希 望 工作班別 □一班制，□二班制 膳宿 要求 □膳宿自理，□需供宿不需供膳 □三班制，□不 拘 □需供膳宿，□需供膳不需供宿 機車駕照 □有□無 汽車駕照 □有□無 經濟狀況 □需負擔家計□不需負擔家計