ICU常用镇静药物介绍及药学监护__培训课件.ppt

丙泊酚 呼吸功能 引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目的。 循环功能 所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素 神经系统 丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率，对颅内压升高病人有利，对脑缺血病人需加强监测，慎重应用 代谢功能 　　丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。 丙泊酚输注综合症（PRIS） 1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代酸，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝 Crème在2001年提出了成人PRIS的诊断标准：年龄18~55岁进行性心衰和心律失常，代酸、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据 PRIS的定义和临床表现复杂多样，难以识别和诊断 PRIS发病机制 核心机制：丙泊酚损伤线粒体功能引起脂肪酸氧化代谢障碍 丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体 丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢 易感因素 ICU中的重症患者 外源性糖皮质激素或儿茶酚胺的注入 丙泊酚使用量＞4mg/kg/h+输注时间＞48h 低龄（16y） 严重的中枢神经系统或呼吸源性的疾病 碳水化合物摄入不足 亚临床状态的线粒体疾病 主要临床特征 在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15% Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169 PRIS的发生特点 低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS 24岁男性，因脊髓损伤入院 ，丙泊酚最大输注速率为2.6 mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡 45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊 酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰 Kumar MA,et al.Neurocritical Care.2005;3:257-9 PRIS的发生特点 大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高 64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代酸等症状 更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代酸 Davis R,et al.Pediatric Critical Care Medicine.2005;6:629 PRIS的发生特点 长时间输注丙泊酚，发生PRIS的危险更大 因顽固性癫痫接受丙泊酚（8.8~17.5mg/kg/h）输注的患者出现代谢性酸中毒、低血压、横纹肌溶解，随之出现了复杂的难治性心动过速，直至不能复苏的心脏停搏 PRIS的防治 预防为主：间断停药 输注时间48h时，剂量4mg/kg/h 与咪达唑仑交替使用 严格掌握适应症：3岁以下儿童不用丙泊酚镇 静，成人长时间镇静慎用丙泊酚 密切监测：不可解释的酸中毒 突发广泛的心肌缺血性改变 及时处理：停止输入丙泊酚 能量合剂，心肺功能支持、CRRT等 右美托咪定 循环功能 　　　α2受体激动剂具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。 ICU常用镇静药物介绍及药学监护 　　重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。 　　重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU治疗的重要组成部分。 重症患者处于强烈的应激环境中 … 常见原因包括 自身严重疾病的影响--病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世…… 隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 对未来