ICU患者镇痛镇静2013年IPAD__培训课件.ppt

IPAD指南：非神经病理性疼痛： iv 阿片类药物（一线）连续输注瑞芬太尼、芬太尼日益增多 原因：快速起效和消除 神经病理性疼痛， iv 阿片类药物+肠内加巴喷丁或卡巴咪唑（立痛定） 酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂（氟哌利多、托烷司琼等）能有效预防恶心、呕吐 4.痛觉过敏（瑞芬太尼多见） 预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂 什么为适当镇静,就是做和事佬,最中庸的一种选择.这时中庸是最明智的选择 轻度镇静的患者可以不用每日唤醒，二者选一。 国内专家认为咪唑安定类也有一定好处，联合用药也是不错选择，根据镇静的目的选择用药。 ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%～ 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～ 80%。 赵栋调查过 不作为预防用药， 4.镇静 镇静和镇痛的危险... 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 非药物干预 满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄） 镇静目标和镇静评估量表 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 ———2012美国IPAD指南 　 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS SAS 镇静药物的选择 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 ———2012美国IPAD指南 α2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 疼痛、躁动的治疗原则 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累 5.谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 CAM-ICU 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。 最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC） ____（A，IPAD指南） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ? ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU） ICDSC ：总分≥4分提示存在谵妄 非药物性预防和治疗： 制订非药物性睡眠计划， 早期康复训练，