癌症疼痛诊疗概述修改__培训课件.ppt

阿片类药物剂量换算表 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要个体化滴定用药剂量。 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。 芬太尼透皮贴剂 吗啡 羟考酮 静脉注射/皮下 口服 静脉注射/皮下 口服 25mcg/时 20mg/天 60mg/天 15mg/天 30mg/天 50mcg/时 40mg/天 120mg/天 30mg/天 60mg/天 75mcg/时 60mg/天 180mg/天 45mg/天 90mg/天 100mcg/时 80mg/天 240mg/天 60mg/天 120mg/天 阿片受体的作用 阿片受体 功能 Mu（μ） 镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快 Kappa（κ） 镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、 镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状 Delta（δ） 镇痛、 Sigma（σ） 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 阿片类药物的特点 无天花板效应； 可因个体镇痛的需要增加剂量； 价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效。 阿片类药物的镇痛效能 并非所有类型的疼痛对阿片类药物都同样有效 比较有效 躯体痛和内脏痛 不太有效 神经病理性疼痛 长期应用阿片类治疗的病人可能需要额外增加镇痛药物用量来控制突发疼痛 有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好 有些病人根本没有反应 阿片类药物的副作用及其处理 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度震惊 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶 阿片类药物的副作用及其处理 中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量 重视阿片类的不良反应防治 滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间 控释片不可碾碎服用 动态评估及记录癌痛病情及用药情况 便秘 终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 便秘 预防 足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 治疗 评估便秘原因及程度 增加刺激性泻药的用药剂量 重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等 必要时灌肠 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药 恶心、呕吐 短期耐受 发生机制： 药物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃肠道 恶心、呕吐 预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径 呼吸抑制 危险因素 用药过量，肾功不全 临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡 呼吸抑制 解救治疗 通常呼吸道，辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题 辅助用药 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准 辅助用药 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类 辅助用药 抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁（迭力 派汀）、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常 加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量650mg/d。 辅助用药 抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常 阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。 辅助用药 NMDA： 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药： 可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 吗啡止痛会成瘾 耐受性特点： 是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果 药物需要