ACS诊断与危险性评估_曾定尹__培训课件.ppt

DMCS试验 前瞻性、多中心、双盲试验 入选：急诊科胸痛患者 结论： 早期诊断（6h）MI CK-MB亚型最有效 晚期诊断 cTnI、cTnT高度心脏特异性 最早期诊断 肌红蛋白、 CK-MB亚型 GUSTOⅢ试验 胸痛发作6h内cTnI↑，死亡危险性 AMI后血清心肌标记物演变图 心肌标记物对ACS诊断和危险性评估 CK、LDH、LDH1及AST为传统诊断AMI的检测方法，敏感性和特异性较差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定义”中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据国情可作为诊断参考 肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过CK–MB或肌钙蛋白（cTnI或cTnT）证实。 肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。 CK–MB和总CK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。 入院即刻、2–4h、6–9h、12–24h采血，或采用快速床旁测定。 疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红蛋白和CK–MB）。 中华心血管病杂志 AMI诊断和治疗指南01.29,710～725 心肌标记物对ACS诊断和危险性评估 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈数量正相关 无ST↑的UAP 30％cTnI或cTnT↑而诊断NQMI CK峰值、 cTnI或cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人预后 缺血性胸痛的评估 缺血性胸痛 ST段抬高 无ST段抬高 不稳定型 心绞痛 非Q波 MI Q波MI ★ ★ ★ ★ ★ 血清心肌标记物阳性 进行过心肺复苏，AMI诊断cTnI、cTnT的特异性更大。 UA/NSTEMI 危险分层 组别 心绞痛类型 胸痛特点 发作时 ST段↓幅度 肌钙蛋白 高危险组 48h反复发作心绞痛 静息性心绞痛＞20min 含硝酸甘油不易缓解 ＞ 0.05mv 明显升高 中危险组 1个月内静息性心绞痛，但48h内无发作 静息性心绞痛＜20min，含硝酸甘油缓解 ＞ 0.05mv 轻度升高 低危险组 初发、恶化劳力型，无静息发作 ＜20min CCSCⅢ或Ⅳ级含硝酸甘油缓解 正常或≤0.05mv 正常 非ST抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南 2002 无 创 检 查 目 的 为指导治疗ACS需连续作危险分层，从而作出治疗抉策： 确定CAD低度可能性患者有无心肌缺血 制定诊断步骤和治疗措施 评估预后 无必要行无创检查危险分层 强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛 血液动力学障碍 严重左心功能不全 CAD不良后果 危险可能性极低的 无创检查的选择 患者特征、医院具体条件、判读结果经验 CAD范围 左心功能障碍程度 ECG负荷试验 能耐受运动患者 负荷影像检查 ST段解释有困难 药物负荷试验 不能运动患者 低级别运动试验（Bruce Ⅱ级方案）12－24h 无症状 症状限制性运动试验 7－10d 无心肌缺血 影像检查优于运动试验 女性 ACS 无创检查危险分层 UA/NSTEMI患者冠状动脉造影选择 冠脉造影适应症与可能治疗方案（PCI或CABG）密切相关。 指征：①采用充分内科治疗，心肌缺血症状反复出现；②临床表现高危：心衰、恶性室性心律失常；③无创检查高危：严重左心功能不全、大面积前壁或多发充盈缺损；④做过PCI或CABG的OA患者；⑤ 拟诊变异性心绞痛。 * Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, however, myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis; this