安徽省护理文书体系构建与指导思想宋瑰琦__培训课件.ppt

安徽省护理文书体系构建与指导思想 宋瑰琦 面临的形式与路程 1 2014年版护理文书修订情况 2 护理文书体系建设指导思想 3 与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性 主 题 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。 面临的形式 现状 卫生部分别与 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》 卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录 、 《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。 细化？ 简化？ 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．11．1 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【Ｃ】 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。 2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 查阅护理文件书写和管理的相关规定； 抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况 等级医院评审要求 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．3．1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 （★重点） 【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 1.工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，体现责任制整体护理的要求。 2．能够针对患者护理评估中的异常现象制定相应的护理计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 1.护理工作制度与管理规范中有关依据患者需求（包括病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面需求）制定个性化护理计划的原则， 以及为患者及时、准确了解病情与护理重点内容提供有效帮助的规定。 2.主管部门、科室实施定期检查的规定及执行文件（包括督查和反馈记录、评价标准、 提出问题与改进意见，以及改进落实情况的追踪记录)。 3.查护士相关知识掌握及落实情况 以病人为中心的护理计划---源于评估 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．4．2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【Ｃ】 1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 1.工作制度与规范中有关危重患者护理常规、技术规范、工作流程及应急预案的内容。 2.有危重患者压疮管理、管道管理、跌倒坠床、安全用药、转运交接等相关制度与措施。 3.随机抽查护士对制度与流程的掌握情况。 等级医院评审要求 评审标准 评审要点 评审方法 5．3．9．1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（★重点） 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.护理工作制度与规范中有关做好健康指导与促进工作的规定，以及符合专业特点的心理与健康指导、入、出院指导、健康促进等资料。 2.抽查护士的掌握情况。 3.至少有2种方式为患者提供健康教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 规定时间内健康指导、健康促进资料不同版本，更新内容及时间有标注。 以病人为中心的教育 2013年护理文书修订情况 二、2014年护理文书修订情况