肺癌的治疗策略__培训课件.ppt

谢 谢 任 宏 陕西抗癌协会肺癌专业委会 西安交通大学第一医院中心 * 就诊时的肺癌分期 大多数非小细胞性肺癌病人就诊时已经属于局部晚期（III期）或转移性癌（IV期），这是由于早期肺癌没有症状。另外，也没有很好的筛查和早期检测方法。 这使得NSCLC很难治愈 有2/3的患者在就诊时就是晚期肺癌，其中大约1/2的病人为IV期。 诊断时病期晚，则病人的预后差，生存的几率降低。 National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998. * 什么是循证医学呢？所谓的循证医学也就是Evidence Based Medicine。在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验及其系统评价的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。 * * 需要在线路图中穿插有关的重要文献资料,提供足够的证据和说明。形式可以是普通胸外科学那样。40分钟-60分钟。40-60张 * 制定治疗方案 I~IIIA 手术治疗 IIIB~IV 非手术 新辅助治疗 探查性开胸手术和不完全切除发生率 8~10% 疗效及预后评估 材料的可比性 临床指引修订 * 纵隔淋巴结的评价 * 有关手术问题 * 有关手术问题 * 有关手术问题 * 有关手术问题 1．肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。 2．肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。 3．肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。 近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。 肺癌手术治疗的几个共识问题 非小细胞肺癌的分期和生存率 分期 发生率（%） 5年生存率（%） Mountain 吴一龙 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ 10 20 15 15 40 ＞60 30-50 15-30 3-6 ＜1 55.9 33.5 14.7 5.5 7.0 关于纵隔淋巴结的评价问题 在治疗的不同阶段应随时评价纵隔淋巴结的情况，随时调整治疗策略 纵隔淋巴结的评价- CT VS PET VS 纵隔镜 敏感度 （%） 特异度 （%） 阳性 预测值(%) 阴性 预测值(%) CT PET 纵隔镜 40%-65% 84% 88% 45%-90% 93% 100% 43% 92% 89% McLoud et al, 1992;Seely et al, 1993 ;Chin et al, 1995 Detterbeck FC, et al. 2001 43个研究meta分析：当LN1CM,CT的敏感性79%，特异性89%。 假阳性率：40%。 PET的不足 假阳性率:13%，常见于炎症。假阳性中有83%的患者随后改变了治疗策略 PET阳性者需更准确的分期方法-纵隔镜检查 假阴性率: 9% ，无患者因之而改变治疗策略。 Gupta NC，et al. Chest. 2000 关于手术切缘的问题 再手术或放疗 放疗±化疗 手术切除原则 1. 肺叶切除术或全肺切除术，如生理上可行 2. 局限性切除，如果生理上限制 3. N1和N2淋巴结切除并标明分组（至少取4个N2站6个淋巴结样本，或行系统性清扫淋巴结） 4.如解剖学上合适且能够达到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 5.所有切缘行快速冰冻切片。 肺癌手术性质 完全性切除 将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术 不完全性切除 大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵