肝脏脓肿.冯芳__培训课件.pptVIP

细菌性肝脏脓肿 定义 细菌性肝脓肿是由于细菌侵入而引起，细菌经各种途径感染肝脏，引起炎症细胞的侵润及肝组织坏死液化，即形成细菌性肝脓肿。 病因 正常情况下肝脏利用自己的防御系统，清除来自血液的病原体，使自己处于无菌状态。 全身性因素 糖尿病，应用激素，免疫抑制剂，恶性肿瘤，全身衰竭 胆道狭窄，胆道恶性病灶手术后 肝动脉结扎或栓塞术，不规则肝脏切除 门脉菌血症 阑尾炎，胃大部切除及结肠切除术 转移性肝癌 感染途径 1胆源性： 胆囊炎、胆管炎或肿瘤，这是最常见途径。 2门静脉源性（肠源性）：阑尾炎（近端感染远端）麦克尔憩室炎、小肠结肠炎、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎，栓子脱落，继而形成肝脓肿。 3肝动脉源性（血源性）：体内任何部位的感染引起全身败血症。 4直接途径 a一 般创伤（如开放性损伤、误食鱼刺刺伤 b医源性创伤（如经皮肝穿刺）； c医源性细胞死亡（指肝动脉药物栓塞、酒精注射、肝肿瘤冷切除） 5隐源性：临床找不到原发疾病，近年来该种途径增多可能与经皮穿刺引流技术的使用增加而经腹手术减少有关 肝脓肿病原体 需氧菌：大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌 金葡菌 (现克雷伯菌逐渐超越大肠杆菌，成为最常见） 厌氧菌：类杆菌、厌氧链球菌、梭杆菌； 微需氧菌：微需氧链球菌。 感染途径与病原体的关系 胆源性：多为大肠杆菌、克雷伯菌； 肠源性：多为厌氧菌 血源性及直接途径：多为金葡菌。 肝脓肿诊断 以前对肝脓肿临床表现的描述是寒战高热、肝区痛、肝肿大，而现在更多的临床表现是不明原因发热，缺乏特异性。 早期诊断 肝脓肿病人临床表现缺乏特异性，而辅助检查有很高的灵敏度，因此临床上对不明原因发热的病人，如果怀疑肝脓肿都要行 B超或 CT检查。 肝脓肿CT表现 平扫 圆形低密度，密度稍高于水，CT值20-40HU,少数可见气体影，脓肿壁密度高于脓腔儿低于肝脏（50-70HU） 增强扫描 1脓肿壁成环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整， 2脓腔无强化脓肿壁外周有低密度水肿带 肝脏脓肿的CT影像 肝脏脓肿的转归 肝脓肿的治疗 内科保守疗法： 仅适合于 3cm 以下的小脓肿和多发性小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者 超声引导下经皮穿刺置管持续引流（ puncture drainage for liver abscess by ultrasound PDLA） 腹腔镜肝脓肿切开引流术 laparoscopic drainage of liver abscess LDLA 开腹肝脓肿切开引流术（ incision and drainage for liver abscess，IDLA） 肝动脉或门静脉置导管静滴抗生素 非手术治疗 非手术治疗:包括支持治疗和抗生素的应用,一般治疗时间为2~3周？ 适应证为:早期脓肿尚未液化完全;脓肿直径小于3cm及散在多发性小脓肿;脓肿直径大于3cm但患者局部体征平稳 禁忌症：肝脓肿中毒症状明显,存在腹膜刺激征，腹膜炎及合并胆道感染则是其禁忌证 肝脏脓肿抗生素治疗 --39版《热病》 首选 甲硝唑+ 头孢曲松，头孢西丁 ，哌拉西林他唑巴， 环丙沙星 左氧氟沙星 备选 甲硝唑+ 亚胺培南，美罗培南，多尼培南 B超引导下经皮肝穿刺置管引流 适应证: 非手术治疗效果不佳;脓肿液化成熟,脓肿壁形成;脓肿直径大于3cm,预计非手术治疗时间长 禁忌证 1脓肿性质不明或同时合并胆石症，肝硬化，重症胆管炎 及肝癌等; 2脓肿破溃致腹膜炎，胆道出血等 3脓肿近第一，二肝门,估计穿刺可能损伤胆管或血管; 4大量腹水及凝血功能异常 优点： 很多 B超引导下经皮肝穿刺置管引流优点 操作简便,侵袭性小,尤其对一些复杂病例及病程久，全身情况差，难以耐受手术者更为适宜; 定位准确,危险性小患者易接受,B超或CT引导下可以避开血管，胆管及重要脏器,安全达到治疗目的; 麻醉风险小,痛苦少;疗效可靠，并发症和病死率低 住院时间短,费用低; 也可作为外科手术治疗前的应急措施,以改善患者全身状况,为进一步择期手术创造条件和时机 宋炎阳等报道 采用B超引导下经皮穿刺抽脓术,主要选择直径5cm以下的脓肿,用9号PTC穿刺针穿刺抽尽脓液,用冲洗液低压冲洗,直到回抽液清亮为止,3~5d后复查B超,又有脓液时再行穿刺抽脓;经皮穿刺置单管引流术, 用于脓肿直径5~10cm者,根据需要置入12-1