医院感染暴发监测预警机制改过.doc

医院感染暴发监测预警机制 制定部门： 医务部 审核部门：主管院长： 颁发日期：2014年10月14日生效日期：2014年10月14日批准人： Ⅰ 目的：为进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。特制定此制度。 Ⅱ 执行部门：临床科室、医技科室、医务部、医院感染管理科 Ⅲ 检查部门：医院感染管理科、主管院长 Ⅳ 制度： 1.医院感染暴发的定义：同一病区或同一患者群体中，突发3例同种同源感染病例的现象。 2. 高危医院感染病例监测 2.1 呼吸道感染： 2.1.1 明显的咳嗽、咳痰，伴有发热或白细胞、中性粒细胞比例增高，X线显示肺部炎性浸润病变，连续两次痰培养显示阳性报告。 2.1.2 使用呼吸机两天以上，留取痰标本，连续两次痰培养显示阳性报告。 2.1.3 痰培养显示阳性报告，但患者体温、白细胞正常，处于细菌定植状态。 2.2 手术部位感染： 2.2.1 浅表切口有红、肿、热、痛，脓性分泌物，连续两次细菌培养阳性。 2.2.2 深部切口引流出或穿刺到脓液，连续两次细菌培养阳性。感染性手术后引流液除外。 2.2.3 自然裂开或由医师打开的切口，有脓性分泌物，连续两次细菌培养阳性。 2.3 血管置管相关性感染：体温＞38℃，局部有压痛或静脉穿刺部位有脓液排出，或白细胞、中性粒细胞比例增高，连续两次血液培养或导管尖端培养阳性。 3. 医院感染暴发监测报告 3.1 各级医师为医院感染暴发的责任报告人，对医院感染暴发做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。 3.2 医师发现可疑医院感染暴发必须及时报告科主任，科主任经核实后应立即电话报告主管院长并同时报告医院感染管理科，严格按照暴发病例监测流程进行（附件1），主动配合医院感染管理科进行流行病学调查和感染控制措施的实施。 3.3 经调查证实发生以下情况的医院感染暴发时，医院应于12小时内向辖区的卫生行政部门和CDC进行报告。报告分为初次报告和订正报告。订正报告应在暴发终止后一周内完成。（报告表见附件二） 3.4 确认发生以下情形的，应当在24小时内上报辖区卫生行政部门和CDC： 3.4.1 5例以上医院感染暴发； 3.4.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3.4.3 由于医院感染暴发导致3例以上人身损害后果。 3.5 当发生以下情况时，按照《国家突发共用卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内报告辖区卫生行政部门和CDC： 3.5.1 10例以上的医院感染暴发； 3.5.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3.5.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3.6 当发生的医院感染为传染病时，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急预案》进行报告。 4. 医院感染临床预警及干预机制 4.1 临床科室医院感染管理小组，对每例感染病例主动分析并查找感染原因，定期召开科室感染控制研讨会，努力降低科室感染率。 4.2 医院感染管理科对临床感染病例的监测资料要认真分析，及时汇总。发现问题及时反馈给主管院长和相关科室，协助并指导临床积极进行有效的感染控制干预。 4.3 接到临床医院感染可疑暴发的报告后，主管院长应协调各部门，积极配合医院感染管理科按照暴发病例监测流程进行流行病学调查，请专家会诊核实诊断，并采取有效控制措施。 4.4 临床科室要积极配合医院感染管理科对感染病例及相关危险因素的调查，并认真落实医院感染管理科提出的各项感染控制建议。 5. 资料汇总 5.1 各临床科室每月应汇总、分析本科室的原因感染率、感染部位等，以便及时发现流行趋势，有针对性地采取预防措施。 5.2 原因感染管理科每月汇总全院感染病例、环境 结果和改进建议，通过不同途径（院周会、院感通讯、信息反馈表、医院办公网）反馈给院长和各临床科室。 6. 处罚：临床科室有谎报、漏报、瞒报的现象发生，并由此造成医院感染暴发，根据情节轻重追究科室及相关人员责任，并参照奖罚制度给予相应的处罚。 Ⅴ 参考依据：《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染检测规范》等相关法律法规。 Ⅵ 附件：1. 医院感染暴发病例监测流程图 2.医院感染暴发信息报告表 附件 1. 医院感染暴发病例监测流程图 附件2.医院感染暴发信息报告表 医院 报告时间： 年 月 日 时 起始时间： 年 月 日 病区（科室） 名称 累计患者数： 人； 发生感染患者： 例。 感染病例中： 已痊愈出院 例；正在治疗