抗生素的合理运用周晓琳2015__培训课件.ppt

合理应用抗生素制定抗生素应用指南 膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌多见-氧哌嗪青霉素或第二、三代头孢菌素 病情轻可口服，中度可肌肉注射，病重可联合静点2-3种抗生素 用抗生素前必须清除病灶，如脓肿引流或切开 各级医师开药范围 低年资住院医师用二代头孢菌素，主治医师可用三代头孢或联合其他抗生素，副主任医师以上可用第四代头孢菌素或泰能，美罗培南 合理应用抗生素原则上使用窄谱抗生素 广谱抗生素需控制用药时间，重症感染可联合应用2-3个窄谱抗生素 抗生素应用3天，不好则换，有效可再连续应用3-4天 预防用药和治疗用药有区别 预防用药是指在清洁手术时使用抗生素，有感染者称治疗用药。 抗生素在老年人中的应用 尽量避免使用毒性大的抗菌药物 可减量应用毒性低的?－内酰胺类抗生素 宜用杀菌剂 抗菌药物在孕妇的应用 禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类、TMP、氯 　霉素、甲硝唑、利福平 药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等 创伤时抗菌素应用 选择广谱，有效(杀菌而非抑菌)，能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌素，兼顾安全、价廉 心血管头颈胸腹壁四肢主要为葡萄球菌，选用第一代头孢菌素，如头孢唑啉，头孢拉定 腹盆腔手术主要为G-菌，选头孢二代，头孢三代，如头孢呋辛，头孢噻肟 创伤时抗菌素应用 下消化道、妇产科、口咽手术易有厌氧菌感染，第２、３代头孢菌素加甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的哌拉西林 肝胆手术可用在肝胆组织中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮 初始治疗用青霉素 第一时间选择正确 花费少剂量低 一开始就重拳出击 低剂量=副反应少 低剂量 耐药性 长疗程 很少长于7天 传统 新的 Lipman and Boots Crit Care Resusc December 2009 新的治疗方案 Critical Care Medicine August 2008;36:2433-40 低剂量抗生素暴露能产生耐药性 如何用药及用多少？ How and how much? 经验性治疗/目标性治疗时抗菌药物的选择 经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗 目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗 经验性治疗 目标性治疗 患者入院后 根据流行病学特点 根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断 收集标本送检 培养或药敏结果 选择抗菌药物 根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物 依据本单位抗菌谱选择初始经验性抗生素治疗方案（如果能够获得） 开始广谱抗生素治疗以覆盖所有（大部分）可能病原微生物 获得微生物学结果后改变抗生素治疗方案，如尽可能选择窄谱药物 短疗程抗生素治疗 降阶梯治疗 只在必要时使用 尽快开始治疗（一旦决定） 开始选择广谱抗生素—覆盖所有可能微生物，送标本培养以及降阶梯 很少需要长于1周的治疗疗程 无副反应的最大剂量（利用PK/PD原理） 抗生素的合理使用 整合概念：优化抗菌治疗 Right Patient 有指征的病人 Right Antibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配，即方案 Duration 疗程、包括开始时间 Miximal Clinical Outcome 尽可能好的临床结果 Minimal Resisitance 尽可能低的耐药 2R+2D+2M 2RDM THANK YOU！ CHINET监测 * 在美国，买抗生素比买枪困难；在中国，买抗生素比买菜容易。 * 那些有感染的人 ? 目前并不能轻松回答 * 上海瑞金医院科室考核指标:以下情况必须送标本做血培养：使用限制用抗菌药物；发热≥38℃伴有；发生HAP；深静脉留置导管48小时以上 * PGT降钙素 * 了解本地区的微生物及其药物敏感性因为那更能决定你的抗生素选择 * 选择抗菌药物需参照的依据:相应学科制定的指南;参照细菌流行病学特点;抗菌药物的特点;病人特点.覆盖所有微生物意味着在最开始进行广谱覆盖 * 临床实验显示：tjhs具有超广抗菌谱，（PA天然耐药） * * Time Above MIC