认识无需治疗的心律失常__培训课件.ppt

对于无器质性心脏病的患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无须进行治疗；而对于有器质性心脏病的非持续室速，应主要针对病因和诱因治疗，在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后，对于上述治疗措施如果效果不佳者应考虑抗心律失常治疗。对于持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗，宜选择胺碘酮、β受体阻滞剂等药物治疗。对于血流动力学不稳定的患者应首选电复律。 加速性室性自主心律 是一种良性异位室性心律，多为一过性，发作短暂或间歇性。因一般不伴明显的血流动力学障碍，患者多无症状，亦不影响预后。除治疗基础疾病及针对病因治疗外，对心律失常本身一般无须处理，必要时可应用M受体拮抗剂等药物提高心律，常常就能得以控制。 房室传导阻滞与室内阻滞 房室传导阻滞 分为一度房室传导阻滞（传导延迟、并未真正阻滞传导）、二度房室传导阻滞（部分阻滞）和三度房室传导阻滞（完全性阻滞）三大类。 一度及二度I型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高有关，多发生于夜间睡觉中，一般无须特殊治疗，主要是针对不同的病因进行治疗，尤其注意除外睡眠呼吸暂停综合征。 室内阻滞 可以发生在年轻人，但多由心肌炎、瓣膜或心肌病引起，而老年人多由冠心病及高血压引起。束支及分支传导阻滞本身多无症状，但严重的三分支阻滞及双束支传导阻滞可以发生心室停搏，从而出现严重的头晕、心悸、晕厥，甚至阿斯综合征、猝死。 室内阻滞的治疗主要是针对病因的治疗，无症状的慢性单束支及单分支传导阻滞，一般无须治疗。对于三分支及双束支传导阻滞伴晕厥的患者应当考虑起搏治疗。 归纳小结 治疗决择 临床上决定心律失常是否需要治疗的前提是，客观评估心律失常对人体危害的轻重缓急。评估要素有 1 心率快慢 2 持续时间 3 房室分离 4 是否伴有心脏病 1 心率快慢 心率快慢 心脏的功能在于保障足够的心输出量以满足机体代谢需求，心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率与心输出量的关系更密切。心率过快或过慢均会明显影响血流动力学，从而危害机体。当心功能正常时，心率在40~160 bpm的范围内均能满足机体基础代谢的需求，而心率＜50 bpm或＞160 bpm会导致明显的血流动力学紊乱及临床症状。 此外，评价心率时还应注意两点。① 除外即时心率，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电图记录的只为1~2分钟的即时心率，动态心电图却能提供24小时的平均心率，其与即时心率同样甚至更重要；②心率对心血管事件的影响呈U形曲线：心率过快或过慢均会增高心血管事件发生率，在中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，心血管事件增加的两个拐点分别为85 bpm和50 bpm（图中箭头指示处），这些因素对于决定心律失常是否需要治疗具有十分重要的价值。 心率与心脏不良事件发生率U形曲线 2 持续时间 持续时间 心律失常的持续时间是评价其危害程度的又一重要指标，表明心律失常对机体的危害可随持续时间延长而累积。如一般的窦性心动过速（窦速）除引发心悸外，几乎对机体无更多损害，属于良性心律失常。然而，非良性窦速的平均心率更高，可持续发作多年而不中断，最终导致心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。 3 房室分离 房室分离 心律失常发生时能保持房室同步或发生房室分离，两者的临床意义和影响截然不同。当心律失常发生房室分离时，其危害明显大于保持房室同步的心律失常，因为后者仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对保存较好。 4 是否伴有心脏病 是否伴有心脏病 同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生明显不同的影响，因为心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，却相互关联，进而产生叠加作用。 置若罔闻 并不提倡  多种心律失常无需治疗，但不提倡对此置若罔闻。在某些因素的影响下，无需治疗的心律失常对于部分患者可能需要治疗，也可能不断进展为需要治疗的类型。 个体反应差异 不同患者对同种心律失常可能存在明显的个体反应差异，如每天发生5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，少数每天发生2~3万次室早的患者却在数年后发展为心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。 累积效应 部分心律失常对机体的危害有累积效应，随着发病时间的延长，可从对机体无影响到产生明显影响。 病情进展 部分心律失常可能不断进展，如二度Ⅰ型房室阻滞在数年后可能发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞，甚至完全性房室阻滞，此时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心，相反应对其予以充分重视、关心及密切监测。 定期（建议每年一次）进行动态心电图和超声心动图检查是监测心律失常的最佳方法，前者能评估心律失常有无进展与变化，后者能评估心律失常对心脏形态与功能有无进一步损害。一旦患者出现心脏扩大或心功能下降，除外其他影响因素后，