原发性高血压,治疗.doc

(一)降压的目标 降压治疗目标水平是140/90mmHg以下，以减少心脑血管病合并症。伴糖尿病或肾病者应把血压降至130/80mmHg以下；有早期轻度肾功能减退的患者亦如此。研究证实，收缩压升高较之舒张压升高是更重要的心血管危险因素，控制收缩压比控制舒张压更加困难；多数高血压患者尤其50岁以上的患者，收缩压达标时，舒张压也能达标，故治疗重点在于收缩压达标。 (二)非药物治疗 1．戒烟吸烟所致的加压效应使高血压合并症如脑卒中、心肌梗死和猝死的危险性显著增加，并降低或抵消降压治疗的疗效，加重脂质代谢紊乱，降低胰岛敏感性，减弱内皮细胞依赖性血管扩张效应和增加左心室肥厚的倾向。戒烟对心血管的良好益处，任何年龄组1年后即可显示出来。 2．戒酒或限制饮酒戒酒和减少饮酒可使血压显著降低，适量饮酒仍有明显加压反应者和体瘦者应戒酒。 3．减轻和控制体重体重减轻10％，收缩压可降低6．6mmHg。超重10％以上的高血压患者体重减少5kg，血压便明显降低，且有助于改善伴发的危险因素如糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗和左心室肥厚等。体重减轻亦可增加降压药物疗效。减轻体重可能降低交感神经系统的活性、改善胰岛素的敏感性，并间接降低盐敏感性，因而对血压控制有益。减轻体重的方法是减少每天摄入的热量及适量增加体力活动。 4．合理膳食钠摄入每天应少于2．4g(相当于氯化钠6g)。通过食用含钾丰富的水果(如香蕉、桔子)和蔬菜(如油菜、苋菜、香菇、大枣等)，增加钾的摄入。要减少膳食中脂肪，适量补充优质蛋白质。 5．增加体力活动增加体力活动，高血压患者血压下降可达11/6mmHg，且此种血压下降独立于体重减轻。中老年高血压患者可选择步行、慢跑、上楼梯、骑车等。运动强度宜因人而异，可采用心率监测法，运动时心率不应超过最大心率(180或170次/分)的60％～85％。每日适度运动，每次持续30～60min比每周2～3次剧烈运动更为有效。 6．减轻精神压力保持心理平衡长期精神压力和情绪忧郁既是导致高血压，又是降压治疗效果欠佳的重要原因。应对患者作耐心的劝导和心理疏导，鼓励其参加体育、文化和社交活动。 (三)初始降压治疗药物的选择 高血压治疗应采取个体化的原则。临床试验证实，利尿剂(主要为噻嗪类)、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等5类药物，均能有效降压和减少高血压的并发症，均可认为是第一线降压药物。晚近颁布的ALLHAT试验结果和美国预防、检测与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议，噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的起始用药。如患者伴其他临床状况，则可根据下表，选择其他降压药物作为初始治疗；如血压超过目标水平20/10mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。 (四)降压药物的应用 1．利尿剂 (1)疗效评价：一项荟萃分析，包括7项大型临床试验和45895例病人，平均随访4．6年，治疗组的平均舒张压较对照组降低11mmHg；总病死率显著低于对照组(降低11．4％)；还可减少和降低高血压所致合并症发生率和病死率，并能对靶器官损害起一定的保护作用。 (2)种类和应用方法：在降压治疗中比较常用的利尿剂有下列几种：氢氯噻嗪12．5～25mg，每日一次；吲达帕胺1．25～2．5mg，每日一次；阿米洛利5～10mg，每日一次；氨苯蝶啶25～50mg，每日一次；氯噻酮12．5～25mg，每日一次。 (3)注意事项：利尿剂应用可降低血钾，尤以噻嗪类和呋塞米为明显，长期应用者应适量补钾(每日1～3g)，并鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症，以及肾功能不全者不宜应用利尿剂；伴高脂血症者应慎用。利尿剂的副作用与剂量密切相关，故宜采用小剂量。 2．β受体阻滞剂 (1)疗效评价：单用β受体阻滞剂即能获得良好的降压效果。普萘洛尔可使25％～50％轻中度高血压患者舒张压降至小于90mmHg。阿替洛尔服用4周可使61％患者血压降至正常。美托洛尔亦有相近的疗效。一般而言，β受体阻滞剂单用的疗效和ACEI或CCB相近似。临床试验证实，β受体阻滞剂降压作用安全可靠，并能降低患者的总病死率和心血管事件的发生率，改善患者的预后，还具有逆转左心室肥厚的作用。 (2)种类和应用方法：美托洛尔25～50mg，每日1～2次；阿替洛尔12．5～50mg，每日1～2次；普萘洛尔10～30mg，每日1～2次；比索洛尔2．5～10mg，每日一次；拉贝洛尔0．2～0．6，每日2次；噻吗洛尔10～20mg，每日2次。拉贝洛尔和美托洛尔均有静脉制剂，可用于重症高血压或高血压危象而需要较迅速降压治疗的患者。 (3)注意事项：常见的副作用有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影