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原发性痛风诊治指南 胡海英 痛风（gout）的定义 嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎 临床特点： 1)高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积 2)特征性急性关节炎、痛风石、痛风石性慢性关节炎 3)尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石 痛风的分类 1)原发性:10%-20%有阳性家族史 先天性酶缺陷（1%） 原因不明 2)继发性 A、尿酸生成过多? 1)过量的高嘌呤食物摄入 2)骨髓增生性疾病：多发性骨髓瘤 3)淋巴增生性疾病：传染性单核细胞增多症 4)溶血性贫血 5)肿瘤 6)银屑病 7)肝糖原累积病：I,III,V,VI型 8)果糖摄入 9)遗传性果糖不耐受 10)低氧血症和组织灌注不足 11)肌肉激烈运动 12)急慢性乙醇中毒 B.尿酸排泄减少 1)肾功能不全 2)酮症酸中毒 3)乳酸酸中毒 4)脱水剂和利尿剂 5)肾小管尿酸盐吸收增加 6)甲状旁腺机能亢进 7)甲状旁腺机能减退 8)甲状腺机能减退 9)高血压病 10)铅中毒 11)药物：乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、乙酰水扬酸等 12)肿瘤患者化疗和放疗后 13)肾上腺皮质机能减退 14)肾性尿崩症 15)饥饿 痛风的流行病学 欧美地区:高尿酸血症2%-18% 痛风0.13%～0.37% 我国:直线上升 男性多见（95%） 女性患者大多出现在绝经期后 痛风的临床表现 1)急性期 2)间歇期 3)慢性期 4)肾脏病变 A、尿酸盐肾病 B、尿酸性尿路结石 C、急性尿酸性肾病 一、急性期 诱因：饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮 首发症状：急性单关节炎 急性单关节炎 可伴有全身表现 如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快 二、间歇期 一般无明显后遗症状 发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒 随着病情的进展，间歇期逐渐缩短 三、慢性期 1、痛风石 痛风石 2、痛风石性慢性关节炎 当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及 骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维 化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至 骨折 四、肾脏病变（33%发病率) 1、尿酸盐肾病 慢性间质性肾炎，首先累及肾小管 肾小管浓缩功能下降：夜尿增多、低比重尿 逐渐累及肾小球 肾功能衰竭 2、尿酸性尿路结石（20%发病率） 纯尿酸结石x线常不显影 与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影 3、急性尿酸性肾病 多见于继发性高尿酸血症，如肿瘤放疗化疗后 血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭 痛风的诊断要点 一、症状 二、体征 三、血尿酸水平 四、查找尿酸盐结晶 五、影像学检查 一、症状 ①突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一趾跖关节，常于24h达到高峰，数天至数周内自行缓解 ②早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状 ③饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因 ④上述症状可反复发作，间歇期无明显症状 ⑤皮下可出现痛风石结节 ⑥随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限 ⑦可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状 二、体征 ①急性单关节炎表现受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热，触痛明显 ②部分患者体温升高 ③间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等 ④耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈 ⑤慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折 ⑥可伴水肿、高血压、肾区叩痛等 三、辅助检查 1、血尿酸的测定 血尿酸≥7mg/dL为高尿酸血症（10％左右发病） 少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围 2、尿尿酸的测定： 低嚓吟饮食5d，留取24h尿，正常水平为200-400 mg) 600 mg 为尿酸生成过多型，仅占少数 多数600，为尿酸排泄减少型 不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷 有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质 3、滑液及痛风石检查 针状尿酸盐结晶（痛风诊断的“金标准”） 4、X线检查：关节和骨质受损 5、超声检查：尿路结石 痛风的诊断方法 一、急性痛风性关节炎 二、间歇期痛风 三、慢性期痛风 四、肾脏病变 二、间歇期痛风 依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症 三、慢性期痛风 痛风石形成或关节症状持续不能缓解 四、肾脏病变 肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别 痛风的治疗方案及原则 目的 ①迅速控制痛风性关节炎的急性发作 ②预防急性关节炎复发; ③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害; ④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。 一、一般治疗 低热能膳食，保持理想体重 避免高嘌呤食物：动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、